KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RUMAH SAKIT
Jalan dr. T. Mansur No. 66 Kampus USU Medan 20154
Telepon/Fax : 061-8218928
Laman : www.usu.ac.id E-mail : rs.usu@usu.ac.id

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Rekam Medis :
DIAGNOSIS :

STATUS RESUSITASI (jawab dengan Ya atau Tidak)

Apakah pasien ini dilakukan resusitasi?
Jika jawaban Tidak, berikan alasan:
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi
Alasan lain, sebutkan: .......................................................................................................

KOMUNIKASI (Jawab dengan Ya atau Tidak)

Didiskusikan dengan pasien Jika tidak, berikan alasan : ...........................................

Didiskusikan dengan keluarga pasien Jika tidak, berikan alasan : ...........................................

Nama Dokter :
Nomor telepon Dokter :
Tanggal dan waktu penandatanganan :
Tanggal Peninjauan Ulang :
Tanda Tangan Dokter
___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan .............................................
___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan .............................................
___/___/___ DNR berlaku DNR dibatalkan .............................................
 SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (L/P)

Nomor kartu identitas: (Umur: )

Alamat : .

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama : .(L/P)

Tgl Lahir : .

No RM : .

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya / pasien
dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit.
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap alternatif diagnosis/pengobatan diri saya / pasien ke dokter ..
di Rumah Sakit ..
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung
jawab diri saya / pasien / keluarga.
4. Untuk keperluan tersebut diatas, meminjam hasil pemeriksaan penunjang kesehatan saya /
pasien berupa :
-
-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Medan, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (.) (.....................................)

Tanggal/Waktu Pengembalian Dokumen yang dipinjam : ............

Petugas Peminjam

(.................................) (.)