JL. Ciputat Baru Raya No.

10 Ciputat 15413

Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986

FORMULIR TINDAKAN DO NOT RESUSCITATE (DNR)

IDENTITAS PASIEN
Nama :……………………………………………………………..……………………………..
Usia : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Nomor RM :..…………………………………………………...………………………………………

DIAGNOSIS : …………………………………………………………………………………………….……...
STATUS RESUSITASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi? …………………………………………………………………..
Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
Pasien menolak dilakukan resusitasi.
Alasan lain, sebutkan :

KOMUNIKASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)

Didiskusikan dengan pasien :
…………………………………………………………………….
Jika tidak, berikan alasan :
……………………………………………………………………………………………...
Didiskusikan dengan keluarga pasien : ………………………………………………………………
Jika tidak, berikan alasan :
…………………………………………………………………….....................................
Nama Dokter :.....................................................................................................
Alamat Lengkap Dokter :.....................................................................................................
Tanggal penandatanganan : ....................................................................................................
Waktu penandatanganan : ....................................................................................................
Tanggal peninjauan ulang : ....................................................................................................

__ /__ /__ DNR berlaku DNR dibatalkan

Tanda Tangan Tanda Tangan

__ /__ /__ DNR berlaku DNR dibatalkan Dokter Pasien

 __ /__ /__ DNR berlaku DNR dibatalkan

JL. Ciputat Baru Raya No. 10 Ciputat 15413

Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986

DO NOT RESUSCITATE (DNR)

SEMUA PEMBERI PERTOLONGAN PERTAMA DAN TIM KEGAWATDARURATAN

MEDIS DIWAJIBKAN UNTUK MEMATUHI INSRUKSI DNR DI LUAR RUMAH SAKIT
INI.
Permintaan ini ditujukan untuk usaha resusitasi pada kondisi terjadinya henti jantung / napas pada :
………………………………..(Nama pasien), dan telah diinstruksikan oleh dokter yang bertandatangan
di bawah ini. Instruksi ini sesuai dengan keinginan pasien dan telah diputuskan dan didokumentasikan
oleh dokter (yang bertandatangan di bawah ini) bahwa usaha resusitasi ini dianggap tidak sesuai secara
medis.

Instruksi DNR ini harus dihormati oleh seluruh Tim Kegawatdaruratan Medis, Pemberi Pertolongan
Pertama, dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien dalam situasi
kegawatdaruratan medis.

Tanda tangan pasien / wali sah : …………………………………………………………………………...

Alamat pasien : …………………………………………………………………………...

PASIEN DENGAN NAMA DI ATAS BERADA DI BAWAH PERAWATAN :

Nama Dokter : …………………………………………………………………………...

Alamat Dokter : …………………………………………………………………………...

Nomor Telepon : …………………………………………………………………………...

Rumah Sakit Tempat Bekerja : …………………………………………………………………………...

Tanggal : …………………………………………………………………………...

Tanda Tangan
Dokter
 DOKUMEN INI HARUS DITUNJUKKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK TIM
KEGAWATDARURATAN MEDIS

INSTRUKSI

UNTUK

PEMBERI PERTOLONGAN PERTAMA / TIM KEGAWATDARURATAN MEDIS

SEMUA PASIEN BERHAK MEMBUAT KEPUTUSAN MENGENAI KESEHATANNYA.

TERMASUK HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENOLAK
PENANGANAN / TINDAKAN MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN

1. Lakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut
jantung.

2. Jika pasien tidak berada dalam kondisi henti jantung dan atau napas, sediakan semua
perawatan yang dibutuhkan, termasuk transportasi jika diperlukan.

3. Jika pasien berada dalam kondisi henti jantung dan atau napas, jangan melakukan RJP
dan usaha resusitasi lainnya.

4. Ikuti protocol Kegawatdaruratan Medis setempat.

5. Dokumentasikan semua informasi di lembar asesmen dan lampirkan salinan DNR di Luar
Rumah Sakit ini.

6. Hanya individu (pasien, wali sah, atau dokter) yang menandatangani formulir ini yang
dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.

7. Salinan dokumen ini adalah sah dan harus dihormati setiap saat.