DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. IHSAN

PERNYATAAN
TINDAKAN DO NOT RESUSITATE ATAU ALLOW NATURAL DEATH

No RM :

Nama :

Tgl Lahir : L / P*)

Diisiolehdokter

1. DIAGNOSIS

2. DASAR DIAGNOSIS

3. TERAPI YANG SUDAH DIBERIKAN

4. PROGNOSIS

5. Apakah pasien ini dilakukan resusitasi : YaTidak

Jika jawaban “TIDAK”, alasannya :
 Kondisi pasien mengindikasi bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil
 Pasien/keluarga menolak dilakukan tindakan resusitasi
 Alasan lain, sebutkan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………..………………………………………………………………………………………………………………….
….............................
6. Batas waktu berlaku tindakan Do Not Resusciatate (DNR)/Allow Natural Death (AND)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Bandung, …..………………………………………………..….. Jam ….

……………………………………..

Pemberi informasi Pasien/Keluarga Penerima Informasi Saksi

(……………………………………..…….) (……………………………..…………….) (………………………..……………….)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

7. Peninjauan ulang Do Not resuscitate/Allow Natural death

Tanggal dan Jam

…………………………………………….  DNR /ANR berlaku  DNR /ANR dibatalkan

……………………………………………  DNR /ANR berlaku  DNR /ANR dibatalkan

Pemberi informasi Pasien/Keluarga Penerima Informasi Saksi

(……………………………………….….) (……………….………………………….) (……….…………………….…….)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu

Beri tanda  pada yang dipilih