10 Ciputat 15413
IDENTITAS PASIEN
Nama :……………………………………………………………..……………………………..
Usia : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Nomor RM :..…………………………………………………...………………………………………
DIAGNOSIS : …………………………………………………………………………………………….……...
STATUS RESUSITASI (jawab dengan ‘Ya’ atau ‘Tidak’)
Apakah pasien ini dilakukan resusitasi? …………………………………………………………………..
Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.
Pasien menolak dilakukan resusitasi.
Alasan lain, sebutkan :
Instruksi DNR ini harus dihormati oleh seluruh Tim Kegawatdaruratan Medis, Pemberi Pertolongan
Pertama, dan petugas kesehatan lainnya yang berhubungan dengan pasien dalam situasi
kegawatdaruratan medis.
Tanggal : …………………………………………………………………………...
Tanda Tangan
Dokter
DOKUMEN INI HARUS DITUNJUKKAN DAN TERSEDIA SETIAP SAAT UNTUK TIM
KEGAWATDARURATAN MEDIS
INSTRUKSI
UNTUK
PEMBERI PERTOLONGAN PERTAMA/TIM KEGAWATDARURATAN MEDIS
SEMUA PASIEN BERHAK MEMBUAT KEPUTUSAN MENGENAI
KESEHATANNYA TERMASUK HAK UNTUK MENERIMA ATAU MENOLAK
PENANGANAN/TINDAKAN MEMPERTAHANKAN HIDUP PASIEN
1. Lakukan asesmen pada pasien mengenai tidak adanya pernapasan dan atau denyut
jantung.
2. Jika pasien tidak berada dalam kondisi henti jantung dan atau napas, sediakan semua
perawatan yang dibutuhkan, termasuk transportasi jika diperlukan.
3. Jika pasien berada dalam kondisi henti jantung dan atau henti napas, jangan melakukan
RJP dan usaha resusitasi lainnya
4. Ikuti protokol Kegawatdaruratan Medis setempat.
5. Dokumentasikan semua informasi di lembar asesmen dan lampirkan salinan DNR di Luar
Rumah Sakit ini.
6. Hanya individu (pasien, wali sah, atau dokter) yang menandatangani formulir ini yang
dapat membatalkan instruksi ini setiap saat.
7. Salinan dokumen ini adalah sah dan harus dihormati setiap saat.