SURAT BUKTI PELAYANAN

Nomor :
Tanggal :
Nama Faskes : UPT Puskesmas Letung

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Hubungan keluarga dengan pasien :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan kesehatan berupa :

1. Pelayanan Rawat Inap
2. Persalinan Normal/ Penyulit Pervaginam/ Curetage*
3. Pemeriksaan ANC dan PNC
4. Pelayanan KB : Suntik / Pasang IUD*
5. Lain - lainnya.

Demikianlah bukti pelayanan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Mengetahui, Letung, ………………….. 20 ……

UPT Puskesmas Letung Yang membuat Pernyataan
Perawat Jaga

………………………….. ……………………………..

*Coret yang tidak perlu.

 RESUME PULANG RAWAT INAP
NAMA PASIEN : TANGGAL MASUK :
UMUR : TANGGAL KELUAR :
RUANGAN : KEPERAWATAN DOKTER YANG MERAWAT :
NO. RM : DOKTER YANG KONSUL :

DIAGNOSIS SAAT MASUK : …………………………………………………………………...

…………………………………………………………………...
DIAGNOSIS SAAT KELUAR : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...

ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIS :
(SAAT MASUK)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

THERAPY :
INJEKSI : ORAL :

PERKEMBANGAN :

PULANG :

LETUNG, ………………………. 20 …..

PETUGAS

……………………………………..