FKTP: KLINIK PRATAMA DERMAYU Reg. No.

TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI

Keterangan Mengenai Peserta

1. Nama : ……………………………………………………….. 5. No. Telp/HP : ……………………………………………

2. Nomor KTP : ……………………………………………………….. 6. Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
3. TTL : ……………………………………………………….. 7. No. Kartu BPJS Kesehatan : ……………………………………………
4. Alamat : ………………………………………………………..

Keterangan Mengenai Penderita

1. Nama : ……………………………………………………….. 6. Masuk tanggal : ……………………………………………

2. Umur : ……………………………………………………….. 7. Keluar tanggal : ……………………………………………
3. Jenis Kelamin *) : ……………………………………………………….. 8. Rujukan dari : ……………………………………………
4. Hub. Keluarga *) : ……………………………………………………….. 9. Diagnosa : a. ………………………………………..
5. No. KA : ……………………………………………………….. b. ………………………………………..

PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN

Biaya Pelayanan
Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay)
Jumlah (Rp)
Rawat Inap Tingkat Pertama …………………………… hari
Persalinan Normal …………………………… hari
Persalinan Dengan Tindakan Emergency dasar/Penanganan
Pendarahan Pasca Keguguran di FKTP PONED …………………………… hari
Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan/Neonatal
Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan
Pelayanan KB MOP/Vasektomi
Paket Antenatal Care (ANC) 4 KALI
Perinatal Care (PNC)
KF 1 dan KN 1
KF 2 dan KN 2
KF 3
KN 3
Jumlah
Status Pulang *) : Sembuh/Pulang Paksa/Rujuk Lanjut/Meninggal

Bahwa benar telah mendapatkan pelayanan Limboto, …………………………. 2022

medis dengan tidak membayar Dokter/Bidan yang Merawat *)
Penderita/Keluarga *)

Tanda Tangan : ………………………………………………………………. (………………………………………………)

Nama : ……………………………………………………………….

No. HP : ………………………………………………………………. Kepala FKTP

( dr. Sri Darsianti Tuna )

Keterangan : *Coret yg tdk perlu