Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lembar Klem Non Kapitasi

    Diunggah oleh

    PKD MONCONGLOE
    30 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    Lembar Klem Non Kapitasi (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    30 tayangan2 halaman

    Lembar Klem Non Kapitasi

    Diunggah oleh

    PKD MONCONGLOE

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    Reg.

    No :
    FKTP : PUSKESMAS MONCONGLOE
    TANDA BUKTI PELAYANAN NON KAPITASI
    Keterangan Mengenai Peserta
    1. Nama :.......................................................... 5. No. Telp/HP :.....................
    2. Nomor KTP :.......................................................... 6. Jenis Kepesertaan *) : PBI / NON PBI
    3. TTL :.......................................................... 7. No. KA BPJS Kesehatan :.....................
    4. Alamat :..........................................................
    Keterangan Mengenai Penderita
    1. Nama :.......................................................... 6. Masuk Tanggal :.....................
    2. Umur :.......................................................... 7. Keluar Tanggal :.....................
    3. Jenis Kelamin *) :L/P 8. Rujukan dari :.....................
    4. Hubungan Keluarga : P / I / S / A / Keluarga Tambahan 9. Diagnosa : a....................
    5. No. KA :.......................................................... b....................
    PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN
    Biaya Pelayanan
    Jenis Pelayanan LOS (Length Of Stay) Tarif Paket (Rp)
    Jumlah (Rp)

    Rawat Inap Tingkat Pertama .....................hari

    Persalinan Normal oleh Dokter .....................hari

    Persalinan Normal oleh Bidan .....................hari

    Persalinan Dengan Tingkat Emergency


    dasar/Penanganan Perdarahan Pasca .....................hari
    Keguguran di FKTP PONED

    Tindakan Pasca Persalinan di FKTP PONED

    Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi


    Kebidanan/Neonatal
    Penanganan Komplikasi KB Pasca
    Persalinan

    Pelayanan KB MOP/Vasektomi

    Pelayanan Antenatal Care (ANC)

    Perianatal Care (PNC)


    KF 1 dan KN 1
    KF 2 dan KN 2
    KF 3
    KN 3
    Jumlah
    Status Pulang *) : Sembuh/Pulang Paksa/Rujuk Lanjut/Meninggal

    Bahwa benar telah mendapatkan pelayanan Moncongloe,...............................20....


    medis dengan tidak membayar Dokter/Bidan yang Merawat *)
    Penderita/Keluarga *)

    Tanda Tangan :...................................................


    Hj. Asmaniar, S.ST
    Nama :................................................... Nip. 198705011 201704 2 007

    Nomor HP :...................................................
    Moncongloe,...............................20.....
    Kepala FKTP

    ( dr. Rita Widiastuti, S. Ked )


    Ket :*Coret yg tdk perlu Nip. 19791021 201001 2 021

    Anda mungkin juga menyukai