Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Bukti Klaim Ranap

    Diunggah oleh

    Nurul Ainun
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    bukti klaim ranap

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Bukti Klaim Ranap

    Diunggah oleh

    Nurul Ainun

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN

    Keterangan Mengenai Penderita

    1. Nama : ....................................... 6. Keluar Tanggal : .......................................


    2. Umur : ....................................... 7. Rujukan tanggal : .......................................
    3. Jenis Kelamin : ....................................... 8. Diagnose : .......................................
    4. Nomor Telepon/HP : ....................................... : a ...................................
    5. Masuk Tanggal : ....................................... : b ...................................

    PELAYANAN MEDIS YANG DIBERIKAN


    Biaya yang diajukan Biaya yang disetujui
    Jenis Pelayanan Banyaknya hari dirawat Tarif (Rp)
    jumlah (Rp) (Rp)
    I. RITP .......................... Hari
    II. PERSALINAN
    - persalinan pervaginam Normal .......................... Hari
    - PersalinanPervagina dengan Tindakan
    Emergency Dasar
    - Penanganan Pendarahan Pasca
    Keguguran

    - Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan

    - Pelayanan Pra-rujukan pada komplikasi


    kebidanan & neonatal
    Jumlah

    Bahwa saya benar telah mendapat pelayanan Barukku, 2022


    medis dengan tindakan membayar Kepala UPTD Kesehatan
    Peserta / Penderita Puskesmas Barukku

    Tanda Tangan : ........................................ H. AGUS TIRI, S.Kep, Ns


    Nama : ........................................ NIP.19770702 200604 1 016

    TANDA BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP / PERSALINAN


    Keterangan Mengenai Penderita

    1. Nama : ....................................... 6. Keluar Tanggal : .......................................


    2. Umur : ....................................... 7. Rujukan tanggal : .......................................
    3. Jenis Kelamin : ....................................... 8. Diagnose : .......................................
    4. Nomor Telepon/HP : ....................................... : a ...................................
    5. Masuk Tanggal : ....................................... : b ...................................

    Biaya yang diajukan Biaya yang disetujui


    Jenis Pelayanan Banyaknya hari dirawat Tarif (Rp)
    jumlah (Rp) (Rp)
    I. RITP .......................... Hari
    II. PERSALINAN
    - persalinan pervaginam Normal .......................... Hari
    - PersalinanPervagina dengan Tindakan
    Emergency Dasar
    - Penanganan Pendarahan Pasca
    Keguguran

    - Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan

    - Pelayanan Pra-rujukan pada komplikasi


    kebidanan & neonatal
    Jumlah

    Bahwa saya benar telah mendapat pelayanan Barukku, 2022


    medis dengan tindakan membayar Kepala UPTD Kesehatan
    Peserta / Penderita Puskesmas Barukku

    Tanda Tangan : ........................................ H. AGUS TIRI, S.Kep, Ns


    Nama : ........................................ NIP.19770702 200604 1 016

    Anda mungkin juga menyukai