KARTU PASIEN

No. Rekam Medis Tanggal Perjanjian

No. Register Nasional Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan lain
NIK
Tanggal Rejimen dan Jumlah Jumah INH Efek Rencana tgl
Nama : ........................................................................................................................................ Kunjungan jumlah obat INH yang yang samping kunjungan
Alamat Lengkap :........................................................................................................................ ARV yang sisa diberikan ARV/ IO, yang akan
No. Telepon : ............................................................................................................................. sisa untuk bulan Profilaksis dating
berikutnya IO
Jenis Kelamin : ...........................................................................................................................
Nama Ibu Kandung : ..................................................................................................................
Nama PMO : ..............................................................................................................................
Alamat PMO : ............................................................................................................................
No. Telepon : .............................................................................................................................
Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium
Tanggal Stadium BB Status Jumlah Lain-
klinis fungsional CD4 lain
hh/bb/tt
(K, Amb, B)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat
medis ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Saat 12 bulan ART
Saat 24 bulan ART
Saat 36 bulan ART
Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Saat 48 bulan ART
Saat 60 bulan ART Catatan Penting oleh Dokter atau Perawat
…………………………………………………………………………………………………
CATATAN : …………………………………………………………………………………………………
1. Simpanlah kartu ini di rumah dan bawalah bila datang ke Unit Pengobatan …………………………………………………………………………………………………
2. Anda dapat membantu mengurangi penyebaran penyakit bila mengikuti aturan ………………………………………………………………………………………………….
pengobatan dengan menelan obat secara teratur.