Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter,

Pemeriksaan Lain Poliklinik : VCT Penyangga Perbatasan
RSUPP BETUN
Tanggal Rejimen dan Efek Rencana KARTU PASIEN
Kunjunga Jumlah obat Samping tgl.kunjun
No.Rekam Medis :
n ARV yang APV/IO/Pro gan y.a.d
sisa filaksis IO No.Register Nasional :
Nama :…………………………………………………………………………….
Alamat lengkap :……………………………………………………………..
No.telepon :…………………………………………………………………….
Jenis kelamin : L P Umur :……………………………Tahun
Nama PMO:…………………………………………………………………….
Alamat PMO:…………………………………………………………………..
No.Telepon:…………………………………………………………………….
Tanggal konfirmasi+:…………………………..Tempat:……………..
Pendidikan : tdk sekolah SD SMP SMA D3
S1
Status : Menikah Belum Menikah Cerai

Pemeriksaan Klinik dan Laboratorium

Tanggal Stad WHO BB Status TLC CD
hh/bb/ I,II,III,IV fungsional 4
tt (K,Amb,B)
Kunjungan
pertama
Memenuhi
syarat utk
ART
Saat mulai
ART
Setelah 6
bulan ART
Saat 12
bulan ART
Saat 24
Bila kartu ini sudah penuh bulan ART
Dapat diganti dengan yang baru CATATAN :
Catatan penting :oleh dokter atau perawat
1.Simpanlah kartu ini dirumah dan bawalah bila dating ke
…………………………………………………………………………………..
Unit Pengobatan
…………………………………………………………………………………..
2.Anda dapat membantu mengurangi penyebaran
…………………………………………………………………………………..
penyakit bila mengikuti aturan pengobatan dengan
…………………………………………………………………………………..
menelan obat secara teratur
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain

Tanggal Rejimen dan Efek Samping Rencana Tanggal Rejimen dan Efek Samping Rencana
Kunjungan Jumlah obat APV/IO/Profil tgl.kunjung Kunjungan Jumlah obat APV/IO/Profilak tgl.kunjungan y.a.d
ARV yang sisa aksis IO an y.a.d ARV yang sisa sis IO

Bila kartu ini sudah penuh

Dapat diganti dengan yang baru
Catatan penting :oleh dokter atau perawat
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..