Tanggal Perjanjian

Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Pemeriksaan Lain No. Rekam Medik : D D D D D D D D D D D D

No. Reg. Nasional : D D D D D D D D D D D
Tanggal Rejimen dan Efek samping Rencana Tgl
NIK : D D D D D D D D D D D D D D D D
Kunjungan Jumlah Obat ARV/IO/Profilaksis IO kunjungan
ARV yang sisa
Nama : ……………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Nama PMO : ……………………………………………………….
Alamat PMO : ……………………………………………………….
No. Telp : ……………………………………………………….
Tgl. Konfirmasi Tes : ……………... Tempat : …………………….
Status Pernikahan : ……………………………………………………….

Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium

Tanggal Status
Standar B Jumlah Lain-
Fungsional
WHO B CD4 lain
(K, Amb, B)
Kunjungan
pertama
Memenuhi
syarat u/
ART
Saat Mulai
ART
Setelah 6
bulan ART
Saat 12
bulan ART
Saat 24
bulan ART

KARTU PASIEN