FORMAT PENGKAJIAN KEP.

MATERNITAS UNIT POSTPARTUM

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

I. BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
 BK  Jd Lama kawin :
K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / SMP / ....... / ........ / ...... th P
SMA / PT ........ ...... bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
......................... ...............................
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:

Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:

NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji

A. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

2. Riwayat sekarang
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
B. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan

1 P  Bidan N  Normal
L Dokter SC lainya,.................
 Paraji
2 P  Bidan N  Normal
L Dokter SC lainya,.................
 Paraji
3 P  Bidan N  Normal
L Dokter SC lainya,.................
 Paraji
4 P  Bidan N  Normal
L Dokter SC lainya,.................
 Paraji

5 P  Bidan N  Normal
L Dokter SC lainya,.................
 Paraji

Pengalaman Menyusui : ( ) Ya* ( ) Tidak

*Berapa Lama : ____________________________________________

C. Riwayat Kehamilan Saat Ini

 Bidan
Periksa hamil :
 Dokter
 Lainnya ______________

Tempat periksa : _______________________________________

Berapa kali : _______________________________________

Masalah kehamilan : _______________________________________

D. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan  Let.kep  Let.Su
2. Tindakan:  episiotomi  ekstraksi vakum
3. SC a.i (atas indikasi) : .........................................
4. Tanggal/jam .......................................................
5. Jenis kelamin bayi : L/P, BB ...........gr PB ............. cm, A/S:........
6. Perdarahan : ......................... cc
 7. Masalah dalam persalinan ........................................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

1. Lahir tanggal : ....................................................................................................

2. Kelahiran : Tunggal/ Gemeli
3. Tindakan resusitasi :.....................................................................................................
4. Plasenta : Berat : ................. gr Tali pusat: panjang: ................cm
5. Ukuran : .................... Jumlah pembuluh darah: ............. Kelainan :........................................................

NILAI APGAR

TANDA NILAI JUMLAH

0 1 2

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100

Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis kuat

Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas fleksi ( ) gerakan aktif

sedikit

Reflex ( ) Tidak bereaksi ( ) gerakan sedikit ( ) reaksi melawan

Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan

kemerahan

E. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : _____________________________
2. Riwayat KB : _____________________________

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri :

NH__________ P__________ A__________

Bayi Rawat Gabung : ( ) Ya ( ) Tidak, alasannya _____________________

B. Keadaan umum

Kesadaran : ..............................

Tanda vital : TD: ............. mmHg Nadi : ................. x/menit

 S: ................... oC RR: ..................... x/menit
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. KEPALA – LEHER

1. Kepala Warna Rambut : Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________)

Palpasi : (_____________________________________________________________)

2. Wajah :  Chloasma Gravidarum

 Jerawat

 Tidak ada hiperpigmentasi

3. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik

Palpebra : Edema (ka/ ki)/ Tidak edema

Konjungtiva : Anemis/ Ananemis

Pupil : Isokor/ Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Miosis  Midriasis

Fungsi penglihatan :  Baik  Rabun

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

4. Hidung: Kebersihan :  Bersih  Kotor* (____________________________)

Nyeri Tekan :  Ya* (_____________________________)  Tidak

Cuping Hidung :  Ya* (________________________________________)  Tidak

5. Mulut : Mukosa :  Lembab Kering

Stomatitis : Ya* (____________________________________)  Tidak

Kebersihan gigi :  Bersih  Kotor* (_______________________________)

Gigi berlubang :  Ya* (____________________________________)  Tidak

Gigi tanggal :  Ya* (_______________________________________)  Tidak

Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(________________)

Kebersihan Lidah :  Bersih  Kotor* (________________________________)

Pembengkakan Tonsil :  Ya* (_____________________________)  Tidak

6. Telinga : Bentuk Telinga:  Simetris  Tidak Simetris

Kebersihan :  Bersih  Kotor* (______________________________________)

Massa :  Ya* (_________________________________________)  Tidak

Gangguan Pendengaran :  Ya* (____________________________)  Tidak

Alat bantu dengar :  Ya* (_______________________________)  Tidak

Tes Rinne :_____________ Tes Weber :_______________

Tes Swbach :__________________

7. Leher : Deviasi Trakea :  Ya* (__________________________________)  Tidak

Kesulitan Menelan :  Ya* (_______________________________)  Tidak

B. DADA

1. Jantung : Bunyi Jantung I/II:  Normal  Suara Tambahan (murmur/ gallop)

Irama :  Reguler Ireguler

2. Paru : Pergerakan Dinding Dada :  Simetris Tidak simetris

Penggunaan OBN :  Ya Tidak

Suara Paru :  Vesikuler Suara Tambahan (_______________________)

Irama :  Reguler Ireguler

Kedalaman :  Dangkal  Dalam  Tidak Teratur

Perkusi Paru :  Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki

 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki

3. Payudara : Payudara :  Simetris Tidak simetris

Kebersihan Puting Susu :  Bersih Tidak* (________________________)

Puting Susu :  Eksverted  Flatt Nipple  Inverted

Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(_____________________________) Tidak

Palpasi : (_______________________________________________________________)

Pengeluaran ASI :  Ya* (________________________________________) Tidak**

 ** Pembesaran KGB :  Ya* (________________________________________) Tidak

Hiperpigmentasi Aksila :  Ya*(________________________________) Tidak

C. ABDOMEN

1. Abdomen : Inspeksi :  Bekas SC (______________________________________________)

 Lesi

 Lainnya, ___________________________________________________

2. Pigmentasi :  Linea Nigra  Striae

3. Uterus : TFU :_________________________________________________________

Posisi :_______________________________________________________

Kontraksi :  Ya*(___________________________________________)
Tidak

4. Kandung Kemih:  Distensi  Tidak

5. DRA : ________________________ x _________________________ cm

6. Fungsi Pencernaan: BAB :  Sudah  Belum*(__________________________________)

7. Hepar & Splen: Palpasi Hepar : ________________________________________________

Palpasi Splen : _____________________________________________

D. PERINEUM & GENITAL

1. Vagina : Varises : Ya* (________________________________________) Tidak

Edema :  Ya* (________________________________________) Tidak

Hematom :  Ya* (________________________________________) Tidak

Kebersihan: Ya Tidak* (___________________________________________)

2. Perineum :  Utuh  Episiotomi  Ruptur

Tanda REEDA :

Red :  Ya Tidak

Edema :  Ya Tidak
 Echimosis :  Ya Tidak

Discharge : Ya Tidak

Approximate :  Ya Tidak

3. Lochea :  Rubra  Serosa  Alba

Jumlah :______________________________________________________________

Warna :_____________________________________________________________

Konsistensi :______________________________________________________

Bau :________________________________________________________________

4. Hemoroid :  Ya* Tidak

Derajat :
(__________________________________________________________________)

Sudah Berapa Lama :

(________________________________________________________)

Disertai :  Nyeri  Darah  Lainnya,______________________________)

E. EKSTREMITAS

1. Ekstremitas Atas : Kesemutan :  Ya  Tidak

Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_______________________________

2. Ekstremitas Bawah : Edema :  Ya* (______________________________________)  Tidak

Kesemutan :  Ya  Tidak

Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit

:__________________________________

Varises :  Ya* (__________________________________________) 

Tidak

Homan Sign :  + -

Rentang
Kekuatan Otot
 F. STATUS NUTRISI

1. Antopometri : TB _______cm/ BB _________Kg

LLA______cm

IMT :

BBI :

2. BB : saat hamil________kg/ saat ini_________kg

3. Nafsu Makan :  Baik  Kurang

4. Proses Digestive :  Keluhan Mual  Keluhan Muntah

 Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan

5. Eliminasi : BAK : Frekuensi_______________x/hari

BAB : Frekuensi_______________x/hari

Konstipasi :  Ya  Tidak

G. MOBILISASI – ISTIRAHAT

1. Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi :  Mandiri  Menggunakan Alat Bantu

 Dibantu

2. Pola Tidur : Saat ini : Frekuensi__________x/hari Lama_________jam

3. Keluhan  Ya*  Tidak

ketidaknyaman :
*Lokasi :_______________________________________________________

* Sifat : ________________________________________________________

* Intensitas : ___________________________________________________

H. Keadaan Mental
1. Adaptasi psikologis : ............................................................................
2. Penerimaan terhadap bayi : .............................................................
3. Setelah Bayi Lahir, Siapa Yang Diharapkan Untuk Membantu :
 Suami  Teman  Orang Tua  Lainnya …........................
4. Masalah khusus : ............................................................................

I. Kemampuan Menyusui : ............................................................................

a. Penunjang
HASIL LAB
JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

DIAGNOSTIK __________________________________________________________________ ________

b. Therapy

Nama obat Dosis Rute Fungsi

Karawang, _____________________

Nama pemeriksa

______________________________