FORMAT PENGKAJIAN KEP.

MATERNITAS UNIT ANTENATAL

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny. R  BK  Jd
(v) K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
Ny. R terakhir: lahir:
....... / ........ / 19. th P
SMA ........ 05 bln
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Karawang ......................... ...............................
Mangunkarya Rt 12/04 ciparage jaya tempuran Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Indonesia dan
Jawa barat Indonesia sunda
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja P. Jawab:
IRT -
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji
00784953 G1P0A0 Grav 29-30mlg + PEB + Gemelly+ 30-0919 03-10-19
anemis

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama:

2. Riwayat sekarang

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

3. Riwayat Obstetri:

a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur :……………………….. Siklus: ………………………………..

Banyaknya: ………………………... Lamanya: …………………………….

HPHT: 22032019 Keluhan: ……………………………..

Taksiran partus: …………………….

b. Riwaya kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Waktu lahir Masalah

Kelamin Kehamilan
Persalinan

1 P  Bidan N  Normal

L Dokter SC lainya,.................

 Paraji

2 P  Bidan N  Normal

L Dokter SC lainya,.................

 Paraji
 3 P  Bidan N  Normal

L Dokter SC lainya,.................

 Paraji

4 P  Bidan N  Normal

L Dokter SC lainya,.................

 Paraji

5 P  Bidan N  Normal

L Dokter SC lainya,.................

 Paraji

Pengamalan Menyusui : ( ) Ya* ( ) Tidak

*Berapa Lama : ___________________________________________

c. Riwayat KB
Melaksanakan KB : Ya ( v ) tidak ( )

Bila ya : a. Jenis kontrasepsi yang dipakai ………………………………

b. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………......................

c. Masalah yang terjadi ………………………………………...

Rencana penggunaan KB : ........................................................................

d. Kehamilan Sekarang
Diagnose kehamilan : G…1…P.0...A…0……

Usia kehamilan : 30 .minggu

Imunisasi : Ya ( ) tidsk ( )

Periksa kehamilan : Bidan ( ) Dokter ( ) lain – lain ( )

Pengobatan selama hamil : …………………………………………………………

Pergerakan janin : …………………………………………………………

Rencana perawatan bayi : …………………………………………………………

Senam hamil : Ya ( ) tidak ( )

Rencana tempat melahirkan : Ya ( ) tidak ( )

 Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi: Ya ( ) tidak ( )

Pengetahuan tentang

 Tanda – tanda melahirkan Ya ( ) tidak ( )

 Cara menangani nyeri Ya ( ) tidak ( )

 Proses persalinan Ya ( ) tidak ( )

 Perawatan payudara Ya ( ) tidak ( )

e. Kebutuhan dasar khusus

Antopometri: TB _______cm/ BB _________Kg

LLA______cm

IMT :

BBIH :

Peningkatan BB: _______Kg (sebelum hamil________kg - saat hamil_________kg) kenaikan BB sselama

hamil ________

Nafsu Makan: (V) Baik  Kurang\

Proses Digestive:  Keluhan Mual  Keluhan Muntah

 Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan

Eliminasi : BAK : Frekuensi_______5________x/hari

BAB : Frekuensi________1_______x/hari

Konstipasi :  Ya (V)Tidak

Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi :  Mandiri  Menggunakan Alat Bantu

(V) Dibantu

Pola Tidur : Sebelum hamil : Frekuensi____2______x/hari Lama____8_____jam

Saat hamil : Frekuensi______2____x/hari Lama____6_____jam

 Keluhan ketidaknyaman :  Ya* (V)Tidak

* Lokasi : ____-___________________________________________________

* Sifat : ______-___________________________________________________

* Intensitas : ___-__________________________________________________

f. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum

Kesadaran: _______CM______ TD: _____140/100____ N:___83______ R: ____22___ S:

_______36,7______

KEPALA – LEHER

Kepala : Warna Rambut :-

Kebersihan : (V) Bersih  Kotor* (_____________________________________)

Palpasi : (______-_________________________________________)

Wajah :  Chloasma Gravidarum

 Jerawat

(V) Tidak ada hiperpigmentasi

Mata : Sclera : Ikterik/ (V)Anikterik

Palpebra : Edema (ka/ ki)/ Tidak edema

Konjungtiva : (V)Anemis/ Ananemis

Pupil : Isokor/ Anisokor

Reaksi terhadap cahaya :  Miosis  Midriasis

Fungsi penglihatan : (V) Baik  Rabun

Penggunaan alat bantu : Ya/ (V)Tidak

Hidung: Kebersihan : (V) Bersih  Kotor*

(________________________________________________________)
 Nyeri Tekan :  Ya* (______________________________) (V) Tidak

Cuping Hidung :  Ya* (_____________________________)  Tidak

Mulut : Mukosa : (V) Lembab Kering

Stomatitis : Ya* (________________________________)  Tidak

Kebersihan gigi : (V) Bersih  Kotor* (________________________)

Gigi berlubang :  Ya* (____________________________) (V) Tidak

Gigi tanggal :  Ya* (______________________________) (V) Tidak

Gusi : (V) Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*(____________________)

Kebersihan Lidah : (V) Bersih  Kotor* (_______________________)

Pembengkakan Tonsil :  Ya* (______________________) (V) Tidak

Telinga : Bentuk Telinga: (V) Simetris  Tidak Simetris

Kebersihan : (V) Bersih  Kotor* (____________________________)

Massa :  Ya* (___________________________________) (V) Tidak

Gangguan Pendengaran :  Ya* (____________________) (V) Tidak

Alat bantu dengar :  Ya* (____________________) (V) Tidak

Tes Rinne :______ Tes Weber :__________ Tes Swbach :___________

Leher : Deviasi Trakea : Ya* (__________________________) (V) Tidak

Kesulitan Menelan : Ya* (_________________________) (V) Tidak

DADA

Jantung : Bunyi Jantung I/II: (v) Normal  Suara Tambahan (murmur/ gallop)

Irama :  Reguler Ireguler

Paru : Pergerakan Dinding Dada : (v) Simetris Tidak simetris

Penggunaan OBN :  Ya Tidak

 Suara Paru : (v) Vesikuler  Suara Tambahan (______________________)

Irama : (v) Reguler Ireguler

Kedalaman :  Dangkal  Dalam  Tidak Teratur

Perkusi Paru :  Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki

 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki

Payudara : Payudara : (v) Simetris Tidak simetris

Kebersihan Puting Susu : (v) Bersih Tidak* (_____________________)

Puting Susu :  Eksverted  Flatt Nipple  Inverted

Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(_________________________) Tidak

Palpasi : (____________________________________________________)

Pengeluaran ASI :  Ya* (____________________________) Tidak**

** Pembesaran KGB :  Ya* (___________________________) Tidak

Hiperpigmentasi Aksila :  Ya*(_________________________) (v) Tidak

ABDOMEN

Abdomen : Inspeksi :  Bekas SC (_________________________________________)

 Lesi

 Lainnya, _ tidak tedapat bekas SC______________________________

Pigmentasi : (V) Linea Nigra (V) Striae

Uterus : TFU :____________cm

Kontraksi :  Ya*(____________________________________) Tidak

L1 :  Letkep  Letbok Lintang

L2 : PUKA/PUKI Letkep/Letbok

L3 :  Letkep  Letbok Lintang

 L4 :  U  U  U

Hepar& limpa: Palpasi Hepar :

___________________________________________________________

Palpasi limpa :
_____________________________________________________________

PERINEUM & GENITAL

Vagina : Varises (V) Ya* (_____________OEDEMA_____________________) Tidak

Kebersihan: (V) Ya Tidak* (_________________________________________)

Keputihan:  Ya* (V) Tidak

*Jenis/ Warna : (____________________________________________________)

*Konsistensi : (______________________________________________________)

*Bau : (___________________________________________________________)

Hemoroid :  Ya* (V)Tidak

Derajat : (______________________________________________________________)

Sudah Berapa Lama : (___________________________________________________)

Disertai :  Nyeri  Darah  Lainnya,______________________________)

EKSTREMITAS

Ekstremitas Atas : Kesemutan :  Ya (V)Tidak

Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :____________________________

Ekstremitas Bawah : Edema : (V) Ya* (__________________________________)  Tidak

Kesemutan : Ya (V) Tidak

Lesi : Ya/ (V)Tidak Turgor Kulit :____________________________

Varises :  Ya* (_________________________________)  Tidak

Rentang Kekuatan Otot 5 5

5 5
g. Psikologis
Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan ? Jelaskan ____________________________

____________________________________________________________________________________

Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan, Jelaskan_______________________________________

____________________________________________________________________________________

Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini ________________________________________

____________________________________________________________________________________

Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini ______________________________

____________________________________________________________________________________

Lainnya. Sebutkan ____________________________________________________________________

h. Penunjang
HASIL LAB

JENIS HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

PEMERIKSAAN

HB 5,6 11,7 – 15,5

L 3,18 4,10 – 5,10

HT 14,38 4,40 – 11,30

TR 249 150 – 400

E 21,6 35,0 – 47.0

HB 9,8

L 3.00

HT 14.00

TR 230

E 20,3
DIAGNOSTIK __________________________________________________________________

i. Therapy

Nama obat Dosis Rute Fungsi

MG SOY 40% DETA 4gr BOLUS-> 1gr/jam IV/SC/IC
2x6mg
MPEDIPINE 4+ 10 mg ORAL
RL 500 20 TPM INFUS

Karawang, _____________________

Nama pemeriksa

______________________________
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH PENYABAB

1. DS: Klien mengataka dirinya sering resiko perfusi miokard hipertensi

merasakan pusing tidak efektif

DO: saat diperiksa TTV pasien:

TD: 140/100mmhg

RR: 22 x/menit

S: 36,7oC

N: 83 x/menit

2. DS: klien mengatakan dirinya sering intoleransi aktifitas keleman

merasakan lemas

DO: klien terlihat pucat dan konjungtiva

anemis

3. DS: klien mengatakan merasa letih Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur

DO: kllien terlihat mempunyai kantung mata

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Dx ke-1 resiko perfusi miokard tidak efektif b.d hipertensi

2. Dx ke-2 intoleransi aktifitas b.d keleman

3. Dx ke-3 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

INTERVENSI KEPERAWATAN

DX: resiko perfusi miokard tidak efektif b.d hipertensi

Setelah dilakukan tindakan selama 2X24 jam diharapkan pasien

 Observasi

o Periksa anset dan pemucu aritmia

o Identifikasi jenis aritmia

o Monitor frekuensi dan durasi aritmia

o Monitor keluhan nyeri dada (intesitas, lokasi, faktor pemcetus dan faktor pereda)
 o Monitor respon hemodinamik akibat ansietas

o Monitor saturasi oksigen

o Monitor kadar elektrolit

 Terapeutik

o Berikan lingkungan yang tenang

o Pasang jalan nafas buatan (mis. OPA, NPA, LMA, ETT), jika perlu

o Pasang akses intavena

o Pasang monitor jantung

o Rekam EKG 12 sandapan

o Periksa interval sebelum dan sesudah pemberian obat yang dapat memperpanjang interval QT

o Lakukan maneuver valsve

o Berikan oksigen, sesuai indikasi

 Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

o Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu

DX: intoleransi aktifitas b.d keleman

 Observasi

o Identifikasi gangguan fungsi energi yg mengakibatkan kelemahan

o Monitor kelemahan fisik

o Monitor pola dan jam tidur

o Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas

 Terapeutik

o Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (misalnya, cahaya, suara, kunjungan)

o Lakukan aktivitas rentang gerak pasif dan atau aktif

o Berikan latihan distraksi yg menenangkan

o Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak berpindah atau berjalan

 Edukasi

o Anjurkan tirah baring

o Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

 o Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelemahan tidak berkurang

o Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelemahan

 Kolaborasi

o Koloaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makan

DX: Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur

 Observasi

o Identifikasi pola aktivitas dan tidur

o Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau psikologis)

o Identifikasi makanan dan minuman yg menggangu tidur (misalnya : kopi, teh, alkohol, makanan
mendekati waktu tidur, minum banyak air sebelum tidur)

o Identifikasi obat tidur yg di konsumsi

 Terapeutik

o Modifikasi lingkungan (misalnya ; pencahayanan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)

o Batasi waktu tidur jikaperlu

o Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur

o Tetap kan jadwal tidur rutin

 Edukasi

o Jelaskan pentingnya tidur jika sakit

o Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

o Anjurkan hindari makanan dan minuman yg mengganggu tidur

o Ajarkan relaksasi otot auto genetik atau cara non farmakologi lainnya