BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.St.K DENGAN NH1P1A0 DENGAN SECTIO

SESAREA ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT (PEB)

FORMAT PENGKAJIAN KEP. MATERNITAS UNIT POSTPARTUM

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
 BK  Jd Lama kawin :
Ny. S.K
√ K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
Ny.S.K TS / SD / SMP / 01 / 01 21 th
SMA / PT / 1998 1 bln
√ P
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Karawang ........................ ..............................
. .
Pisang Sambo
Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Jawa
Pekerjaan saat ini Alamat tempat kerja Sunda P. Jawab:
Barat
IRT (-) Suami
NRM Diagnosa Medis: Tgl MRS Tanggal Kaji
00794508 22-12-2019 23-12-2019

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Persalinan Waktu lahir Kehamilan
1 Sekarang  P  Bidan N √ Normal
22-12-19 √ Dokter √ SC  lainya,.................
L √  Paraji
2 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
3 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
4 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
5 P  Bidan N  Normal
L  Dokter  SC  lainya,.................
 Paraji
Pengalaman Menyusui : ( ) Ya* (√ ) Tidak
*Berapa Lama : Belum pernah, kelahiran anak pertama

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Periksa kehamilan :Sudah melahirkan hari pertama
Masalah selama kehamilan :Klien megatakan tidak mengalami masalah saat kehamilan
Riwayat persalinan
a. Jenis Persalinan :  Spontan1 √ SC2
1
Spontan :  Letak Kepala  Letak Bokong  Letak Lintang
 Tindakan EP  Tindakan EV
SC2 : a/i PEB
___________________________________________
Tgl/ Jam : 22/12/19 jam 11.00 Wib _____________________________
b. JJenis Kelamin : √ LK  PR
c. BB/ PB : BB 3375 gram
PB 45 cm
d. Apgar Score : __10__/_10____
e. Perdara han :
Ada________________________________________________________
f. Masalah dalam
persalinan :__PEB
_____________________________________________________
g. Riwayat KB : Belum pernah, kelahiran pertama

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri :
NH__________ P___1_______ A____0______
:Psc a/i______PEB________ P__1__ A___0______
2. Bayi Rawat Gabung :(√ ) Ya ( ) Tidak*
*Alasannya :______________________________________________________

3. Keadaan Umum/ Kesadaran :

_______Baik__________________/ Compos mentis__________
4. BB/ TB : 57 kg / 150 cm________________________________________
5. Tanda Vital :TD : ___140_____mmHg HR : __85_x/mnt
RR : __20___x/mnt Suhu : ___36,8__0c

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala : Warna Rambut :
Kebersihan : √ Bersih  Kotor*
(______________________________________)
Palpasi : (__Tidak ada massa dan nyeri tekan _____
_______________________)
b. Wajah :  Chloasma Gravidarum
  Jerawat
√ Tidak ada hiperpigmentasi
c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : √ Miosis  Midriasis
Fungsi penglihatan : √ Baik  Rabun
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
d. Hidung: Kebersihan : √ Bersih  Kotor* (______________________________________)
Nyeri Tekan :  Ya* (_________________________________________) √
Tidak
Cuping Hidung :  Ya* (______________________________________) √
Tidak
e. Mulut : Mukosa : √ Lembab Kering
Stomatitis :  Ya* (__________________________________________) √ Tidak
Kebersihan gigi : √ Bersih  Kotor* (___________________________________)
Gigi berlubang :  Ya* (_____________________________________) √ Tidak
Gigi tanggal :  Ya* (_______________________________________) √ Tidak
Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/
Perdarahan*(_______________________________)
Kebersihan Lidah : √ Bersih  Kotor*
(___________________________________)
Pembengkakan Tonsil :  Ya* (________________________________) √
Tidak
f. Telinga Bentuk Telinga: √ Simetris  Tidak Simetris
: Kebersihan : √ Bersih  Kotor*
(_______________________________________)
Massa :  Ya* (______________________________________________) √
Tidak
Gangguan Pendengaran :  Ya* (________________________________) √ Tidak
Alat bantu dengar :  Ya* (_____________________________________) √
Tidak
Tes Rinne :__Normal__ Tes Weber :__ Normal ______ Tes Swbach :_Normal
_____
g. Leher : Hiperpigmentasi :  Ya* (____________________________________) √ Tidak
Kesulitan Menelan :  Ya* (___________________________________) √
Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: √ Normal  Suara Tambahan (murmur/ gallop)
Irama : √ Reguler Ireguler
b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : √ Simetris  Tidak simetris
Penggunaan OBN :  Ya √ Tidak
Suara Paru : √ Vesikuler Suara Tambahan
(_____________________________)
 Irama : √ Reguler Ireguler
Kedalaman : √ Dangkal  Dalam  Tidak Teratur
Perkusi Paru : √ Sonor Ka/Ki  Hipersonor Ka/Ki
 Pekak Ka/Ki  Timpani Ka/ Ki
c. Payudara : Payudara : √ Simetris Tidak simetris
Kebersihan Puting Susu : √ Bersih Tidak*
(______________________________)
Puting Susu : √ Eksverted  Flatt Nipple  Inverted
Hiperpigmentasi Aerola :  Ya*(________________________________) √ Tidak
Palpasi : (__________________________________________________________)
Pengeluaran ASI : √ Ya*
(_________________Sedikit_______________________) Tidak**
** Pembesaran KGB :  Ya* (_________________________________) √
Tidak
Hiperpigmentasi Aksila :  Ya*(________________________________) √
Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : √ Bekas SC (_______________________________________)
 Lesi
√ Lainnya, _______Terdapat linea
nigra____________________
b. Pigmentasi : √ Linea Nigra  Striae
c. Uterus : TFU :____3 jari di bawah pusat _________________________________
Posisi :_____ _3 jari di bawah pusat _____________________________
Kontraksi : √ Ya*(____Mules - mules_____________________________)
Tidak
d. Kandung Kemih:  Distensi √ Tidak
e. DRA : ________________________ x _________________________ cm
f. Fungsi Pencernaan: BAB :  Sudah √ Belum*(_Belum BAB dari semenjak
SC____________)
g. Hepar & Splen: Palpasi Hepar : __Tidak ada pembesaran
hepar________________________
Palpasi Splen : ____Tidak ada pembesaran
Splen______________________

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises :  Ya* (________________________________________) √ Tidak
Edema :  Ya* (________________________________________) √ Tidak
Hematom :  Ya* (________________________________________) √ Tidak
Kebersihan : √ Ya Tidak* (________________________________________)
b. Perineum √ Utuh  Episiotomi  Ruptur
: Tanda REEDA :
Red :  Ya √ Tidak
Edema :  Ya √ Tidak
Echimosis :  Ya √ Tidak
Discharge :  Ya √ Tidak
 Approximate :  Ya √ Tidak
c. Lochea : √ Rubra  Serosa  Alba
Jumlah :_1 X ganti balutan ___________________________________
Warna :_Merah segar _____________________________________________
Konsistensi : Cair ________________________________________________
Bau :__Bau Anyir__________________________________________________
d. Hemoroid  Ya* √ Tidak
: Derajat : (________________________________________________________)
Sudah Berapa Lama : (__________________________________________)
Disertai :  Nyeri  Darah 
Lainnya,______________________________)

EKSTREMITAS
a. Ekstremita Kesemutan :  Ya √ Tidak
s Atas : Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :_Elastis_______________________
b. Ekstremita Edema :  Ya* (________________________________) √ Tidak
s Bawah : Kesemutan :  Ya √ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit :__ Elastis_____________________
Varises :  Ya* (________________________________) √ Tidak
Homan Sign :  + √ -
STATUS NUTRISI
a. Antopomet TB _145_cm/ BB __57__Kg
ri : LLA__27__cm
IMT : 27,14 (kegemukan)
BBI : 40,5 kg
b. BB saat hamil__60___kg/ saat ini____57_____kg
:
c. Nafsu  Baik √ Kurang
Makan
:
d. Proses  Keluhan Mual  Keluhan Muntah
Digestive :  Nyeri Lambung  Sulit Menelan/ Makan
e. Eliminasi BAK : Frekuensi______Sering_________x/hari
: BAB : Frekuensi______Belum BAB_____x/hari
Konstipasi :  Ya √ Tidak

MOBILISASI – ISTIRAHAT
a. Mobilisasi : Tingkat Mobilisasi : √ Mandiri  Menggunakan Alat Bantu
 Dibantu
b. Rentang 5555 5555
Kekuatan Otot 5555 5555
c. Pola Tidur : Saat ini : Frekuensi____2_____x/hari Lama_Sering terbangun__
d. Keluhan  Ya* √ Tidak
ketidaknyaman : * Lokasi : __Bekas operasi
SC_______________________________________
* Sifat : ____Berasa seperti disayat
_________________________________
 * Intensitas : ___4 – 6 ( Skala
Sedang)_________________________________

KEADAAN MENTAL
a. Adaptasi Psikologi : Baik, Koperatif__________________________________
b. Penerimaan Terhadap Bayi : Klien mengatakan senang anak perramanya sudah lahir
_________________________________________________
KEMAMPUAN MENYUSUI
Sudah mampu menyusui, tetapi ASI keluar sedikit____________________________________
________________________________________________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Ket
Minggu, HEMATOLOGI
22/12/19 1. Hemoglobin 11,4 g/dL 11,7-15,5
2. Eritrosit 4,59 x10ˆ6/uL 4,10-5,10
3. Leukosit 10,69 x10ˆ3/uL 4,40-11,30
4. Trombosit 310 x10ˆ3/uL 150-400
5. Hematokrit 34,2% 35,0-47,0
6. MCV 75 fL 80-100
7. MCH 25 pg 26-34
8. MCHC 33 g/dL 32-36
9. RDW-CV 18,9% 12,0-17,8
10. Masa pendarahan/BT 2 menit 1-3
11. Masa pembekuan/CT 10 menit 5-11
12. Golongan darah ABO B -
13. Golongan darah rhesus Positif -
IMUNOLOGI
14. HBS Ag Rapid Non Rapid Non Rapid
KIMIA
15. GDS 81 mg/dL 70-110
16. SGOT 16,1 u/L / 37⁰c <31,0
17. SGDT 6,9 u/L / 37⁰c <33,0
18. Ureum 21,1 mg/dL 15,0-50,0
19. Creatinin 0,67 mg/dL 0,50-0,90
20. Protein (urine) Positif 1 Negatif
TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC
keterolac 08.00 dan 14.55 30 mg
Ceftriaxone 08.00 dan 14.55 1 gr

IM

Oral
Nefedipine 08.00

Cairan

Karawang, …. Desember 2019

Nama Pemeriksa

(....................................................)