ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

DENGAN PREEKLAMSI DIRUANG CILAMAYA LAMA

Di Susun Oleh :

APIPAH

NIM : 0433131420118004

S1 KEPERAWATAN/4A
 S1 Keperawatan Tingkat 4A

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN dan NERS

STIKes HORIZON KARAWANG

Jl.Pangkal Perjuangan Km 1 by Pass, Tanjung Pura Kec Karawang Barat

2022-2023

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Ny. Maryani ⬜ BK ⬜ Jd
⬜√ K
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal Umur: Sex:
terakhir: lahir:
TS / SD / 08/04 / 43 th ⬜ √P
SMP / SMA / 1978
9bln
PT
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupate Telpon yang bisa dihubungi:
 n
Dusun cilewuk timue rt 001 Rw 010 Karawang - -
Desa cikampek selatan kec, cikampek
Propinsi Suku: Bahasa
kab. Karawang
sehari-hari:
Jawa barat Sunda Sunda
Pekerjaan saat Alamat tempat kerja P. Jawab:
ini
IRT - Suami Bapak S
NRM Diagnosa Medis & Diagnosa Tgl MRS Tanggal Kaji
Obstetri
00846034 09-01-2022 09-01-2022
Severe preeclampsia

RIWAYAT KEHAMILAN & PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah
Kelamin Waktu lahir Kehamilan
Persalinan
1 2003 ⬜ √P ⬜√Bidan ⬜ √N ⬜ √Normal -

⬜L ⬜ Dokter ⬜ SC ⬜
lainya,.................
⬜ Paraji
2 2015 ⬜P ⬜ √Bidan ⬜ √N ⬜ √Normal -

⬜√ L ⬜ Dokter ⬜ SC ⬜
lainya,.................
 ⬜ Paraji
3 2022 ⬜P ⬜ Bidan ⬜N ⬜ √Normal Impending
preeklamsia
⬜ √L ⬜ ⬜ √SC ⬜
√Dokter lainya,.................

⬜ Paraji
4 ⬜P ⬜ Bidan ⬜N ⬜ Normal

⬜L ⬜ Dokter ⬜ SC ⬜
lainya,.................
⬜ Paraji
5 ⬜P ⬜ Bidan ⬜N ⬜ Normal

⬜L ⬜ Dokter ⬜ SC ⬜
lainya,.................
⬜ Paraji
Persepsi Kehamilan & Melahirkan Sebelumnya
a. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman kehamilan sebelumnya? Jelaskan!
Sangat senang karena hamil dengan jenis kelamin laki-laki sesuai yang diharapkan

b. Bagaimana perasaan ibu terhadap pengalaman persalinan sebelumnya? Jelaskan!

Persalinan sebelumnya dilahirkan secara normal sehingga tidak begitu takut

c. Apakah ibu pernah menyusui? Berapa lama?

Pernah, dengan susu sufor sekitar 2 tahun

RIWAYAT GINEKOLOGI:
1. Masalah Ginekologi:.
Menarche usia 13 tahun, lama siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari
 2. Riwayat KB : tidak menggunakan KB
RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
a. Periksa Kehamilan
Pasien mengatakan melakukan pemeriksaan di rsud datang dengan mulas-mulas namun jarang

b. Masalah Selama Kehamilan

Impending preeklamsia

c. Apakah ini kehamilan yang direncanakan ? (Ya/ Tidak) Jelaskan:

Ya, merupakan kehamilan yang direncanakan

d. Apakah ini kehamilan yang sesuai dengan keinginan ibu? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Ya, merrupakan kehamilan dengan keinginan namun dengan jenis kelamin yang berbeda

e. Apakah ibu menerima kehamilannya saat ini? (Ya/ Tidak) Jelaskan : Jelaskan:

RIWAYAT PERSALINAN
a. Jenis Persalinan
Normal

b. Jenis Kelamin Bayi

Laki-laki

c. BB/ PB
BB 2000 PB 50 cm

d. APGAR Score
(appriance, pulse, grimance, activity, respirasi)
 e. Perdarahan
Tidak ada

f. Masalah dalam persalinan

Tidak ada

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)

33 27

7 2 3
th
Ket : = Laki-laki
= Perempuan
= Kepala Keluarga
= Meninggal
= Garis Perkawinan
= Garis Keturunan
= Garis Serumah
KEBUTUHAN DASAR
Uraian
Kebutuhan Aman & Nyaman
Apakah ada rasa nyeri?
Di bagian mana ?
Jelaskan secara rinci: PQRST.
Apakah ada rasa
ketidaknyamanan?
Di bagian mana ?
Kebutuhan Aktifitas-Istirahat & Tidur
Bagaimana pola tidur klien?
(jam, berapa lam,
nyenyak/tidak?
Apakah kondisi saat ini
menganggu klien?
Apakah klien terbiasa
mengguanakan obat penenang
sebelum tidur?
Kegiatan apa yang dilakukan
menjelang tidur?
Sebelum Saat Ini
YA
Tidak merasakan nyeri P : nyeri dibagian perut
karena post SC
Q : nyeri seperti tertekan
perih rasanya
R ; nyeri dirasakan
dibagian perut
S : skala 3
T : nyeri dirasakan setelah
dilakukan sc
Tidak ada Dibagian perut post SC
Tidur kurang nyenyak
dengan tidur 5 jam dan itu
Tidur kurang nyenyak
sering terbangun
dengan tidur 6 jam dan itu
sering terbangun
Tidak ada Sedikit mengganggu klien
menjadi merasa takut untuk
bergerak setelah sc
Tidak Tidak
Mengobrol dengan Memberikan asi kepada
keluarga anaknya
 Uraian Sebelum Saat Ini

Apakah klien sering terjaga Tidak Tidak

saat tidur?

Pernahkan mengalami Tidak ada Tidak ada

gangguan tidur? Jenis nya?

Apa hal yang ditimbulkan Tidak ada

akibat gangguan tersebut?
Tidak ada

Kebutuhan Cairan
Berapa banyak klien minum 2 liter 1,5 liter
perhari? Gelas?

Minuman apa yang disukai Jus buah Air putih

klien dan yang biasa diminum
klien?

Apakah ada minuman yang Tidak ada Tidak ada

disukai/ dipantang?

Bagainama pola pemenuhan Pasien minum dengan Pasien minum dengan

cairan perhari? frekuensi 2 liter/hari frekuensi 1,5 liter/hari
 Uraian Sebelum Saat Ini

Ada program pembatasan Tidak ada Tidak ada

cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL

Kebutuhan Nutrisi
Apa yang biasa di makan klien Nasi,tempe tahu,sayur Nasi tempe dan tahu
tiap hari?

Bagaimana pola pemenuhan 3 x/hari terkadang lebih 3x sehari

nutrisi klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan Tidak ada Tidak ada
kesukaan, makanan yang
dipantang?

Apakah ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada

terhadap makanan?

Apakah ada mual? Muntah? Tidak ada Setelah melahirkan sc

Eliminasi Urin - Fekal

Bagaimana pola klien dalam Bab 1 x sehari dengan Bab tak menentu dengan
 Uraian Sebelum Saat Ini

defekasi? Kapan, pola dan frekuensi lembek dan frekuensi lembek dan bak
karakteristik feses? bak sekitar 1 liter sekitar 1 liter

Apakah terbiasa menggunakan Tidak ada Tidak ada

obat pencahar?

Apakah ada kesulitan? Ya karena sedang hamil Ya karena post sc

sehingga menggunakan
kateter

Apakah BAK klien teratur? Teratur bahkan sering Dilihat dari kateter pasien
bak teratur diketahui
dengan jumlahnya

Bagaimana pola , frekuensi, Jumlah bak 1 liter Jumlah 1 liter dengan

waktu,karakteristik serta dengan warna putih warna kuning
perubahan yang terjadi dalam
miksi?

Bagaimana perubahan pola Tidak ada Setelah post sc pasien

miksi klien? takut menggerakan
ekstremitas

Oksigenasi
Apakah ada kesulitan dalam Tidak ada Tidak ada
bernafas?
Bunyi nafas?

Apakah yang dilakukan klien Tidak ada Tidak ada

 Uraian Sebelum Saat Ini

untu mengatasi masalah?

Apakah klien mengguanakan Tidak ada Tidak ada

alat bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)

Posisi yang nyaman bagi klien? Posisi miring Posisi semi fowler

Apakah ada alergi? terhadap Tidak ada Tidak ada

apa?

Personal Hygiene
Bagaimana pola personal Terpenuhi dengan Kurang terpenuhi belum
hygiene? mandi 3x, gosok gigi 2x mandi ketika di Rs dan
tidak gosok gigi
Berapa kali mandi, gosok gigi
dll?

Berapa hari klien terbiasa cuci 3 x dalam seminggu Belum melakukan

rambut?

Apakah klien memerlukan Tidak Dibantu dengan perawat

bantuan dalam melakukan
personal hygiene?
 Uraian Sebelum Saat Ini

Seksualitas
Apakah ada kesulitan dalam Tidak Ya karena post partum
hubungan seksual?

Apakah keadaan sekarang Tidak ada Tidak ada

mempengaruhi /
mengguangggu fungsi seksual?

Masalah Keperawatan
- Defisit perawatan diri

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL – BUDAYA

a. Psikologi:
1) Adaptasi Psikologi (reva rubin)
Pasien lebih sensitif terhadap dirinya ketika diberikan motivasi mengenai perawatan diri
setelah melahirkan

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Ya, pasien bisa mengekspresikan perasaanya mengenai apah yang dirasakan

3) Bagaimana suasana hati klien?

Klien terlihat bahagia dengan kelahiran anak yang ke3

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien merasakan cemas setelah post sc

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Klien mengobrol dengan suaminya
 6) Penerimaan terhadap bayi?
Keluarga menerima bayi dengan senang

b. Konsep diri:
1) Bagaimana penerimaan ibu terhadap perubahan penampilan saat ini?
Ibu merasa cemas akibat terdapat kehitaman disekitar leher

2) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya?
Ya mampu

3) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?

Melakukan perawatan bayi sesuai kemampuan

c. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Tidak ada

2) Siapa yang dipercaya klien?

Suami dan keluarganya

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Tidak

d. Spiritual:
1) Apakah klien menganut satu agama?
Ya, agama islam

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Ya, sulit melakukan ibadah setelah melahirkan karena sulit bergerak bebas

3) Bagaimana mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Klien mengatakan dirinya rajin sholat dan mengaji

e. Budaya
1) Apakah ada budaya yang mempengaruhi ibu selama kehamilan? Jelaskan!
Tidak ada

FLEKSIBILITAS & SIKAP PENGASUHAN ANAK

a. Apakah ibu merawat bayinya sendiri? (Ya/Tidak)
Jelaskan: YA, pasien merawat anaknya sendiri dan dibantu oleh suami

Bila Tidak, orang yang terlibat dalam perawatan bayi

Orang tua/keluarga
Suami
Pengasuh
b. Apakah ibu pernah mendapatkan pengalaman dalam perawatan bayi : ya/tidak
Jika “ya” Jelaskan:
 Ya, ini adalah kehamilannya yang ke 3
a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

Ya, 1 tahun yang lalu pasien mengatakan pernh kerja disuatu tempat
b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Tidak, pasien bisa melakukanya sendiri

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Ya, karena pasien sudah tidak bekerja sehingga ia dapat memberikan asi esklusif

d. Apakah ibu memeliki dukungan dari suami selama hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya, suami selalu memberikan dukungan terhadap pasien ketika hamil

KECEMASAN, STRESS & DEPRESI

a. Apakah ibu mengalami keluhan selama kehamilan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Pasien sering mengalami cemas dikarenakan tensi selalu tinggi

b. Apakah suami selalu mendampingi ibu saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya, suami pasien selalu menemaninya ketika hamil dan bersalin

c. Apakah ibu merasakan kebahagian selama hamil, bersalin daan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya, karena kehamilan yang diinginkan sehingga pasien merasa bahagia

d. Apakah ibu mengalami kesulitan untuk tidur saat hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya pasien mengalami kesulitan tidur ketika hamil

e. Apakah ibu merasakan sedih saat nifas? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Tidak

PERAN KETEGANGAN – PERAN KONFLIK

a. Apakah ibu memiliki pekerjaan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
1 tahun lalu pasien mengatakan pernah bekerja disuatu tempat namun saat ini tidak

b. Apakah ibu berencana untuk melibatkan orang lain dalam pengasuhan? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Tidak, pasien akan merawatnya dengan suami

c. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Ya, karena pasien sudah tidak bekerja
d. Apakah ibu memiliki dukungan dari suami selama hamil, bersalin dan nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya pasien memiliki dukungan dari suami

KEPUASAAN
a. Apakah ibu merasa puas dengan perannya saat hamil? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

Ya, karena adanya dukungan dari suami

IKATAN KASIH SAYANG
a. Komunikasi kepada bayi saat didalam kandungan
mengajak bicara : ya/tidak
mengelus perut : ya/tidak
mendengarkan terapi musik : ya/tidak
b. Peran yang dilakukan Ibu selama hamil berhubungan dengan bayi
1) Persiapan melahirkan : Ya / Tidak
(jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)
2) Persiapan perlengkapan bayi : Ya / Tidak
(jika “ya” mulai usia kehamilan : minggu)

c. Interaksi dengan bayi verbal

Berbicara dengan bayi : ya/tidak
Memanggil bayi dengan panggilan sayang : ya/tidak
d. Interaksi dengan bayi non verbal
Menyentuh : ya/tidak
Menggendong : ya/tidak
Mendekap : ya/tidak
Mencium : ya/tidak
Kontak mata : ya/tidak
e. Perawatan terhadap bayi : mandiri/ bantuan
f. IMD : ya/tidak
g. Menyusui : ya/tidak
h. Produksi ASI/Kolostrum : Ya/tidak
i. Puting : Eksverted ka/ki Inverted ka/ki
Flat nipple ka/ki
j. Kebersihan : Ya / tidak

Karakteristik Bayi
a. Perilaku Bayi & Isyarat Bayi
1) Apakah ibu dapat memahami keinginan bayi saat menangis? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya pasien dapat memahaminya

2) Apakah bayi berespon saat dilakukan rangsangan oleh ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya bayi pasien bisa merengek
b. Penampilan Bayi
1) Jenis kelamin sesuai dengan yang diharapkan : ya/tidak
 2) Bayi dalam keadaan normal : ya/tidak
3) Bayi dalam keadaan sehat : ya/tidak

KELUARGA, FUNGSI KELUARGA, HUBUNGAN IBU - AYAH

a. Apakah keluarga/ suami mengetahui kehamilan ibu? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya, dan itu sangat membuat dirinya bahagia

b. Apakah suami memberikan perhatian selama ibu hamil, melahirkan, bersalin dan
menyusui? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:
Ya suami pasien selalu ada

c. Apakah suami tampak memberikan perhatian kepada bayi? (Ya/ Tidak)

Jelaskan:
Ya suami tampak bahagia

DUKUNGAN SOSIAL
a. Dukungan emosional
1) Apakah ibu merasakan dicintai? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Ya dengan suami memberikan perhatian

2) Apakah ibu merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai

seorang ibu (Ya/ Tidak) Jelaskan:

Ya pasien merasakan diberikan kepercayaan untuk menjalankan peran sebagai ibu

b. Dukungan Informasional
1) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Ya pasien memeriksakan kehamilanya dirs

2) Apakah ibu telah mengetahui mengenai perubahan selama masa kehamilan? (Ya/
Tidak) Jelaskan:

Ya dengan perubahan yang dialami

3) Apakah ibu telah mengetahui tentang senam hamil/ senam nifas? (Ya/ Tidak)
Jelaskan:

Pasien tidak mengetahui mengenai senam hamil

4) Apakah ibu telah mengetahui manfaat ASI? (Ya/ Tidak) Jelaskan:
Tidak tahu

c. Dukungan Fisik
1) Apakah ibu mendapatkan bantuan dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari? (Ya/
Tidak) Jelaskan:
Tidak pasien tidak membutuhkan bantuan pasien bisa melakukanya sendiri

d. Dukungan Appraisal
1) Apakah ibu mengetahui tugas seorang ibu? (Ya/ Tidak) jelaskan:
Ya karena ia hamil anak ke 3
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA – LEHER
a. Kepala Warna Rambut :
:
Kebersihan : ⬜√Bersih ⬜ Kotor* ( bersih tidak ada ketombe)

Palpasi : (tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan)

b. Wajah : ⬜√Chloasma Gravidarum

⬜ Jerawat

⬜ Tidak ada hiperpigmentasi

c. Mata : Sclera : Ikterik/ Anikterik
Konjungtiva : Anemis/ Ananemis
Pupil : Isokor/ Anisokor

Reaksi terhadap cahaya : ⬜ Miosis ⬜ Midriasis

Fungsi penglihatan : ⬜ Baik ⬜ Rabun

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

d. Hidung Kebersihan : ⬜ Bersih ⬜ Kotor* (Bersih tidak ada serumen )
:
Nyeri Tekan : ⬜ Ya* (tidak ada nyeri tekan ) ⬜ Tidak

Cuping Hidung : ⬜ Ya* (tidak ada cuping hidung) ⬜ Tidak

e. Mulut : Mukosa : ⬜ Lembab ⬜Kering

Stomatitis : ⬜ Ya* (tidak ) ⬜ Tidak

Kebersihan gigi : ⬜ Bersih ⬜ Kotor* (tidak dibersihkan selama di rs)

Gigi berlubang : ⬜ Ya* (tidak) ⬜ Tidak

Gigi tanggal : ⬜ Ya* (Tidak

) ⬜ Tidak

Gusi : Normal/ Bengkak/ Lesi/ Perdarahan*( Tidak ada perdarahan)

Kebersihan Lidah : ⬜ Bersih ⬜ Kotor* (tidak kotor )

Pembengkakan Tonsil : ⬜ Ya* (tidak ada pembengkakan) ⬜ Tidak

f. Telinga Bentuk Telinga: ⬜ Simetris ⬜ Tidak Simetris
:
 Kebersihan : ⬜ Bersih ⬜ Kotor*

Massa : ⬜ Ya* (Tidak) ⬜ Tidak

Gangguan Pendengaran : ⬜ Ya* (Tidak) ⬜ Tidak

Alat bantu dengar : ⬜ Ya* (Tidak) ⬜ Tidak

Tes Rinne : - Tes Weber : - Tes Swbach :_____________

g. Leher : Hiperpigmentasi : ⬜ Ya* (Tidak _) ⬜ Tidak

Kesulitan Menelan : ⬜ Ya* (_Tidak) ⬜ Tidak

DADA
a. Jantung : Bunyi Jantung I/II: ⬜ Normal ⬜ Suara Tambahan (murmur/ gallop)

Irama : ⬜ Reguler ⬜Ireguler

b. Paru : Pergerakan Dinding Dada : ⬜ Simetris ⬜Tidak simetris

Penggunaan OBN : ⬜ Ya ⬜Tidak

Suara Paru : ⬜ Vesikuler ⬜Suara Tambahan (normal)

Irama : ⬜ Reguler ⬜Ireguler

Kedalaman : ⬜ Dangkal ⬜ Dalam ⬜ Tidak Teratur

Perkusi Paru : ⬜ Sonor Ka/Ki ⬜ Hipersonor Ka/Ki

⬜ Pekak Ka/Ki ⬜ Timpani Ka/ Ki

c. Payudara : Payudara : ⬜ Simetris ⬜Tidak simetris

Kebersihan Puting Susu : ⬜ Bersih ⬜Tidak* (_bersih)

Puting Susu : ⬜ Eksverted ⬜ Flatt Nipple ⬜ Inverted

Hiperpigmentasi Aerola : ⬜ Ya* ⬜Tidak

Palpasi : (tidak ada_)

Pengeluaran ASI : ⬜ Ya* (ASI keluar) ⬜Tidak**

** Pembesaran KGB : ⬜ Ya* ⬜Tidak

Hiperpigmentasi Aksila : ⬜ Ya* ⬜Tidak

ABDOMEN
a. Abdomen : Inspeksi : ⬜ Bekas SC (adanya bekas post sc terlihat adanya linea
 nigra dan stiae)

⬜ Lesi

⬜ Lainnya,
________________________________________
b. Pigmentasi : ⬜ Linea Nigra ⬜ Striae
c. Uterus : TFU : 15 cm
Posisi :

Kontraksi : ⬜ Ya* ⬜Tidak

d. Kandung Kemih: ⬜ Distensi ⬜ Tidak
e. DRA : x cm
f. Fungsi Pencernaan: BAB : ⬜ Sudah ⬜ Belum*
g. Hepar Palpasi Hepar : tidak ada pembengkakan

PERINEUM & GENITAL

a. Vagina : Varises : ⬜ Ya* ⬜Tidak

Edema : ⬜ Ya* ⬜Tidak

Hematom : ⬜ Ya* ⬜Tidak

Kebersihan : ⬜ Ya ⬜Tidak*
b. Perineum ⬜ Utuh ⬜ Episiotomi ⬜ Ruptur
:
Tanda REEDA :

Red : ⬜ Ya ⬜Tidak

Edema : ⬜ Ya ⬜Tidak

Echimosis : ⬜ Ya ⬜Tidak

Discharge : ⬜ Ya ⬜Tidak

Approximate : ⬜ Ya ⬜Tidak
c. Lochea : ⬜ Rubra ⬜ Serosa ⬜ Alba
Jumlah : gumpalan seperti uang logam
Warna : merah kehitaman
Konsistensi : kental
 Bau : tidak
d. Hemoroid ⬜ Ya* ⬜Tidak
:
Derajat :
(________________________________________________________)
Sudah Berapa Lama : (__________________________________________)

Disertai : ⬜ Nyeri ⬜ Darah ⬜

Lainnya,______________________________)

EKSTREMITAS
a. Ekstremitas Atas : Kesemutan : ⬜ Ya ⬜ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit
:_________________________
b. Ekstremitas Bawah : Edema : ⬜ Ya* ⬜ Tidak

Kesemutan : ⬜ Ya ⬜ Tidak
Lesi : Ya/ Tidak Turgor Kulit : elastis

Varises : ⬜ Ya* ⬜ Tidak

c. Kekuatan Otot : Kuat

d. Homan Sign : Tidak

e. Varises : Tidak

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
Pemeriksaan
Laboratorium
09/01/22 Hemoglobin 12,3 g/dL 11,7-15,5
Eritrosit 4,32 4,10-5,10
Leukosit 9,8 4,40 – 11,30
Trombosit 306 150 - 400
Hematokrit 34,7 35,0 – 47,0
Basofil 0% 0-1
 Eosinofil 2 2-4
Neutrofil 69 50-70
Liposit 7 25-40
Monosit 80 2-8
MCV 29 Fl 80-100
MCH 35 pg 26-34
MCHC 12,3 g/dL 32-36
RDW-CV 3,099% 12,0 – 14,8
GDS 2,156 70-110
Diagnostik
KET

TERAPI
Tanggal Nama Obat Waktu Pemberian Dosis
IV/ SC/ IC

IM

Oral

Cairan
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 43 Tahun 9 bulan
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Senin Ds : pasien mengatakan tensi Resiko Perfusi serebral Tekanan darah tinggi
10-01- selalu tinggi dikehamilan tidak efektif
2022 anaknya yang ke 3, sejak 1
bulan yang lalu dan masih
merasakan pusing setelah
Kerja jantung meningkat
melahirkan. namun
dikehamilan sebelumnya
pasien mengatakan tensinya
tidak tinggi Metabolisme terganggu

Do :
Saat dilakukan pengkajian Suplai darah dan O2
didapatkan data keotak menurun

 TD 140/80 mmHg
 RR 20x/menit Resiko Perfusi serebral
 Nadi 87x/menit tidak efektif
 Suhu 36,5
Senin Ds : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen pencedera fisik
10-01- nyeri dibagian perut karena (Prosedur pembedahan
2022 post SC setelah melahirkan
Post Sc)

Do :
Terputusnya kontuinitas
Saat dilakukan pengkajian jaringan
didapatkan data
P : nyeri dibagian perut karena
Merangsang saraf
post SC
sensoris
Q : nyeri seperti tertekan perih
rasanya
Melalui tranduksi
R ; nyeri dirasakan dibagian
modulasi
perut
S : skala 3
 T : nyeri dirasakan setelah Nyeri dipersepsikan
dilakukan sc

Nyeri akut
Senin Ds : Pasien mengeluhkan sulit Gangguan mobilitas Prosedur pembedahan
10-01- menggerakan ekstremitas dan fisik
Post Sc
2022 merasa cemas saat bergerak
karena post Sc
Do : Nyeri
Saat dilakukan pengkajian
didapatkan data :
Cemas dan Takut
 Gerakan terbatas menggerakan badan dan
 Terlihat cemas ekstremitas
 Terlihat takut untuk
menggerakan
ekstremitas Mobilitas fisik

Senin Ds : pasien mengatakan tidak Defisit perawatan diri Setelah melahirkan sc

10-01- merhatikan dirinya setelah
2022 melahirkan dan tidak ada
persediaan untuk melakukan Kesulitan untuk bergerak
perawatan diri
Do :
Minat melakukan
Saat dilakukan pengkajian
didapatkan data : perawatan diri menurun

 Minat melakukan
perawatan diri Terlihat kurang bersih
berkurang
 Tampak gigi terlihat
kurang bersih Defisit perawatan diri
 Badan berkeringat dan
terlihat kurang bersih
 Kuku terlihat panjang
dan hitam
Senin Ds : Pasien mengatakan post Resiko infeksi Setelah melahirkan sc
10-01- sc melahirkan anak ke 3
2022
Do :
Saat dilakukan pengkajian
Terdapat luka
didapatkan data :
  Ada post Sc
 Nyeri skala 3

Resiko infeksi
Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 43 TAHUN 9 BULAN

Tgl No Diagnosa Keperawatan

10-01- 1
2022
Resiko Perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi

2 Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik

3 Gangguan mobilitas fisik b.d keengganan melakukan pergerakan

4
Defisit perawatan diri b.d penurunan motivasi/minat
5 Resiko infeksi b.d efek prosedur ivasif
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 43 Tahun 9 bulan

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Rencana

10-01- Resiko Perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : manajemen peningkatan intrakranial
2022 keperawatan selama 2x24 Observasi :
jam diharapkan Resiko  Monitor tanda dan gejala TIK (tekanan darah
Perfusi serebral tidak meningkat)
efektif menurun dengan  Monitor intake dan output cairan

kriteria hasil : Terapeutik

 Berikan posisi semi fowler
 Gelisah menurun 1
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kesemasan menurun
Kolaborasi
1
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,jika perlu
 Tekanan darah  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
membaik 5 perlu

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama : Manajemen nyeri

keperawatan selama 2x24
jam diharapkan nyeri akut Observasi
menurun dengan kriteria - Identifikasi faktor yang memperberat dan
 hasil :
 Keluhan nyeri
menurun 5
 Gelisah menurun 5
 Tekanan darah
membaik 5
 Fokus membaik 5
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : Dukungan Mobilisasi (l.05173)
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan tingkat
Mobilitas Fisik meningkat
dengan kriteria hasil :
 Rentang gerak rom
meningkat 5
 Gerakan terbatas
menurun 1
memperingan nyeri
Tarapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurnagi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosis,
akupresur, terapi musik)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengur
agi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
  Kelemahan fisik Terapeutik
menurun 1
 Nyeri menurun 1  Fasilitasi melakukan pergerakan ROM
 Cemas menurun 1
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Defisit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan Intervensi utama : Dukungan perawatan diri
keperawatan selama 2x24
Observasi :
jam perawatan diri
meningkat dengan kriteria - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
hasil :
Terapeutik
- Kemampuan mandi
meningkat 5 - Siapkan keperluan mandi
- Minat melakukan - Dampingi melakukan perawatan diri sampai mandiri
perawatan diri - Jadwalkan turinitas perawatan diri
meningkat 5 Edukasi
- Mempertahankan
kebersihan diri - Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
meningkat5 sesuai kemampuan
- Mempertahankan
kebersihan mulut 5
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama : Pencegahan infeksi
keperawatan selama 2x24 Observasi
jam diharapkan resiko - monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
infeksi menurun dengan sistemik
kriteria hasil : Terapeutik

 Kebersihan badan
 meningkat 5 - berikan perawatan kulit pada area edema
 Nyeri menurun 5
 Kebersihan tangan Edukasi
meningkat 5 - jelaskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau
luka operasi

Kolaborasi
- kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 43 Tahun

Tgl Waktu No. Dx Catatan Keperawatan Prf

(Tindakan & Respon)
10-01- 11.00 Resiko  Memonitor tanda dan gejala TIK (tekanan darah
2022 Perfusi meningkat)
11.30
serebral  Memonitor intake dan output cairan
tidak
efektif
 Memberikan posisi semi fowler

11-01-
15.00
2020  Pemberian obat ceftriaxone 1 g
15 30
10-01- 11.10 Nyeri  Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
2022 akut memperingan nyeri
 memberikan teknik non farmakologis untuk
11.30 mengurnagi rasa nyeri (tarik nafas dalam)
 memfasilitasi istirahat dan tidur

13.00

 menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri

 Mengnjurkan menggunakan analgetik secara tepat

  memberikan obat analgetik yaitu keterolak
11-01-
2022
14.30

15.00

15.35
10-01- 11.15 Ganggu  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
2022 an
lainnya
mobilita
s fisik
 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah
11.00 sebelum memulai mobilisasi

 Memonitor kondisi umum selama melakukan

mobilisasi
11.00
 memfasilitasi melakukan pergerakan ROM

 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

11-01-
16.00
2022

10-01- 13.30 Defisit  Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan

perawat
 2022 an diri diri

 Menyiapkan keperluan perawatan diri

17.10
 Memotong kuku pasien
11-01-
2022  Anjurkan melakukan perawatan diri secara
17.20\
konsisten sesuai kemampuan

17.30
10-01- 11.30 Resiko  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
2022 infeksi sistemik
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
11-01- operasi
16.30
2022
17.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M

Usia : 43 Tahun
Tgl No. Evaluasi Keperawatan Prf
Dx
(S O A P)
 11-01-2020 Resik S : Klien mengatakan Tekanan darah menurun ketika
o diberikan obat anti hipertensi
Perfu
O : Hasil pengkajian TD menjadi 140 dari 180 mmHg
si
serebr A : Masalah teratasi
al
tidak P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
efektif
11-01-2020 Nyeri S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan post sc menurun
akut
O : Hasil pengkajian dari skala nyeri 3 menjadi skala 1
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
11-01-2020 Gang S : Klien mengatakan rasa takut serta menggerakan
guan ekstremitas dan berpindah ke satu tempat ke tempat lain
mobili meningkat
tas
O : pasien sudah bisa berjalan ke kamar mandi sendiri
fisik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
11-01-2020 Defisi S : Klien mengatakan sudah bisa melakukan perawatan diri
t terhadap dirinya dengan kuku sudah di potong
peraw
O : pasien tampak bersih
atan
diri A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan
11-01-2020 Resik S : Klien mengatakan sudah mengenali tanda dan gejala
o terhadap luka
infeks
O : pasien tampak tenang
i
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan