LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. M USIA 38 TAHUN P3003 Ab000 POST SECTIO CAESAREA

DENGAN INDIKASI BEKAS SECTIO CAESAREA HARI KE 1

Di Ruang Brawijaya

RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Oleh:

LUCKY ARYO WICAKSONO

NIM. 2021001806

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN MALANG

2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Maternitas pada pasien

Ny.M dengan diagnosa usia 38 tahun P3003 Ab000 post sectio caesarea dengan
indikasi bekas sectio caesarea hari ke 1 di Ruang Brawijaya RSUD Kanjuruhan
Kepanjen Kabupaten Malang, yang dilakukan oleh :

Nama : LUCKY ARYO WICAKSONO

NIM : 2021001806

Prodi : Keperawatan Program NERS

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Program Studi
Keperawatan Program NERS Departemen Keperawatan Maternitas

Kepanjen, 30 April 2021

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(Sita ) (Erna Agustin)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M USIA 38 TAHUN P3003 Ab000
POST SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI BEKAS SECTIO
CAESAREA HARI KE 1

PENGKAJIAN

Tanggal : 26 April 2021

Jam : 14.30 WIB

Tempat : Ruang Brawijaya

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS
Nama : Ny. M
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :-
Alamat : Sumbermanjing Wetan, Kabupaten Malang.
No Reg : 507817
Diagnosa Medis : SC dengan IUD

Nama Suami : Tn. S

Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Penghasilan :-
Alamat : Sumbermanjing Wetan, Kabupaten Malang.

2. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan perut terasa kenceng kenceng.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
atau pada bagian bekas SC.
 3. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang lalu : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
Penyakit sekarang : Pasien tidak memiliki penyakit, hanya post
sc
Penyakit keluarga : Keluarga pasien tidak memiliki penyakit.

4. RIWAYAT OBSTRETI / KEBIDANAN

Riwayat Menstruasi
Amenorhea : Tidak
Menarche : 13 Tahun
Lama : 6-7 hari
Banyak : 40cc/hari
Siklus : Normal
Teratur / tidak : Teratur
Disminhorea : Tidak
Flour albus : Jarang, tetapi saat hamil tua mengalami flour albus
yang normal.

5. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG

LALU

Tgl/ Anak
Bln/ Usia Tempat Jenis Usia Hidup/
No Penolong Penyulit J B P Nifas
Thn Kehamilan Persalinan Persalinan Anak Mati
K B B
Persalinan
33
04 Juli RS Permata Bidan dan Norm 14
1 37 minggu Normal - P 00 - Hidup
2006 Hati Perawat al tahun
gr
Adanya 33
15 Juni Norm 10
2 37 minggu RS Benmari SC Dokter farises P 00 - Hidup
2010 al tahun
pada ibu gr

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Riwayat Kehamilan ini : G3 P2002 Ab000
HPHT : 23 Juli 2020
TP / HPL : 30 Maret 2021
Usia Kehamilan : 38-39 minggu
Tanggal Persalinan : 25 Maret 2021
Jenis Kelamin Anak : Laki-laki
BB/ PB : 2.800 gr/ 51 cm
Keluhan Hamil Muda : Mual dan muntah
Kapan terasa gerakan awal : diusia 4 bulan kehamilan
ANC 4x, di rumah sakit
Status Imunisasi : Lengkap
 Terapi yang pernah diberikan : Kolaborasi terapi dengan nakes yang
lain
Penyuluhan yang pernah didapat : Kebutuhan nutrisi untuk ibu dan
bayi

7. RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

Tempat Persalinan: RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Penolong : Dokter
Jenis Persalinan : Sectio Caesaria
Indikasi : riwayat SC
Komplikasi :-
Plasenta lahir :-
Perenium :-
Perdarahan
Kala I :-
Kala II :-
Kala III :-
Kala IV :-
Tindakan lain
Infus : iya
Transfusi Darah : Tidak
Lama persalinan
Kala I :- jam, - menit
Kala II :- jam, - menit
Kala III :- jam, - menit
Kala IV :- jam, - menit
Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal : 25 Maret 2021 pada pukul 09.00 WIB
Masa Gestasi : 38 Minggu
BB / PB lahir : 2.800 gram / 51 cm
Apgar : 8-9-10
Cacat Bawaan : Tidak ada
Rawat Gabung : Tidak

8. RIWAYAT KB
Sebelum dilakukan pemasangan IUD, pasien pernah memakai Kb jenis
implant selama 3 tahun.

9. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia 16 tahun, 1 kali pernikahan
Jarak perkawinan & kehamilan pertama 2 thn
 10. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
Pasien seorang muslim dan sering mengikuti kegiatan keislaman di
daerahnya.

11. LATAR BELAKANG SOSIAL BUDAYA

Hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik, selama di Rs,
interaksi pasien dengan petugas kesehatan juga baik kooperatif.
Menurutnya keluarga adalah suatu hal yang sangat berarti.

12. POLA AKTIFITAS

No Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil

1. Cairan & makanan 3x sehari 3x sehari
2. Eliminasi BAK 4x, BAK 4x, BAB 1x
BAB 1x
3. Istirahat & Tidur 7 jam 5 jam, kesulitan
tidur karena sering
merasa gerah.
4. Personal Hygiene Mandi atau bersih Mandi atau bersih
diri 2x sehari diri 2x sehari
5. Aktifitas Biasa atau Normal Biasa atau
Normal.
6. Pola Sexualitas Normal Normal

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
- Kesadaran : Compos mentis
- TTV : TD;110/80, N ; 77, S; 36ºC. RR; 20
- BB Sebelum Hamil : 57 kg
- BB Saat Hamil : 70 kg

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala (inspeksi, palpasi)
- Rambut : Rambut tampak sedikit merah, bersih, tidak ada
benjolan, simetris.
- Mata : Tidak anemis, simetris, pupil mata mengecil saat
diberi cahaya.
- Hidung : Simetris, tidak ada benjolan, bersih.
- Mulut : Simetris, adanya caries pada gigi geraham.
- Telinga : Simetris, bersih, tidak ada benjolan.
 b. Pemeriksaan leher (inspeksi, palpasi)
Leher simetris, tidak ada benjolan.
c. Pemeriksaan Thorax (inspeksi, palpasi, perkusi, aukskultasi)
- Payudara : Simetris, Tidak ada benjolan, Tidak ada
bendungan ASI,
- Paru : normal
- Jantung : normal
d. Pemeriksaan abdomen (inspeksi, aukskultasi, palpasi, perkusi)
TFU 2 jari dibawah pusat, Luka jahitan bersih, balutan rapi, tidak
ada rembesan pada luka.
e. Pemeriksaan Genetalia (inspeksi)
Vulva bersih, Lochea rubra, volume perdarahan normal (25cc)
f. Pemeriksaan ekstremitas (inspeksi, palpasi, aukskultasi)
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada oedem.
g. Pemeriksaan integument (inspeksi, palpasi)
Warna kulit coklat, tidak ada lesi, tidak ada oedem

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan.
Hemoglobin 12.4 Belum Validasi g/dl 11.4 – 15.1
Hematokrit 36.5 Belum Validasi % 38 – 42
MCV 89.2 Belum Validasi Fl 80 – 93
MCH 30.2 Belum Validasi Pg 27 – 31
MCHC 33.9 Belum Validasi g/dL 32 – 36
Eritrosit 4.10 Belum Validasi Juta/cmm 4.0 – 5.0
Lekosit 11,700 Belum Sel/cmm 4,700 – 11,300
Validasi
Trombosit 223,000 Belum Sel/cmm 142,000 – 424,
Validasi 000
Eosinofil 1.3 Belum Validasi % 0–4
Basofil 0.6 Belum Validasi % 0–1
Neutrofil 73.4 Belum Validasi % 51 – 67
Limfosit 18.4 Belum Validasi % 25 – 33
Monosit 6.4 Belum Validasi % 2–5
Golongan Darah O /RH + Belum
Validasi
PT 9.6 Belum Validasi Detik 9.4 – 11.3
INR 0.89 Belum Validasi 2.0 – 3.5
APTT 25.2 Belum Validasi Detik 24.6 – 30.6
Glukosa Darah Sewaktu 135 Belum Validasi mg/dL < 200
Anti SARS COV2 ECLIA Non Reaktif, COI : Reaktif ; COI >=
0.097 Belum Validasi 1,0
 Non Reaktif ;
COI <=1,0
HBs AG (RPHA) Non Reaktif Belum Non Reaktif
Validasi

- Radiologi, USG dll

-

4. TERAPI MEDIS
26/03/2021 :
- IVFD RL 20 tpm (Pemenuhan cairan dan elektrolit)
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV (Antinyeri)
- Oxytosin 2x10 IU IV (Stimulasi kontraksi uterus)

27/03/2021

- IVFD D5% 20 tpm (Pemenuhan cairan dan elektrolit)

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV (Antinyeri)

28/03/2021

- IVFD D5% 20 tpm (aff jam 15.00)

- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg IV (Antinyeri)
- Metilgometrin3x0,125 mg (Uterotonika)
- Asam Mefenamat 3x1 P.O

5. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Klien mengatakan Kerusakan Nyeri akut

nyeri pada perut bagian integritas kulit
bawah post sc

Do :

TB : 155 cm

BB : 69 kg

S : 36 ºC

N : 77 x /menit
 Td : 110/80 mmHg

RR : 20 x /menit

P : tertekan dan aktifitas

Q : nut nut, seperti tertusuk

R : Perut bagian bawah

S:3

T : hilang timbul saat

digunakan aktifitas atau
menahan..

2. Ds ; Klien mengatakan Nyeri Gangguan mobilitas

kesulitan untuk ke kamar fisik
mandi.

Do :

TB : 155 cm

BB : 69 kg

S : 36 ºC

N : 77 x /menit

Td : 110/80 mmHg

RR : 20 x /menit

3. Ds : Klien mengatakan Gejala Penyakit Gangguan rasa nyaman

pusing hilang timbul, dan
mengeluh kesulitan untuk
istirahat

Do :

Klien tampak gelisah.

TB : 155 cm

BB : 69 kg

S : 36 ºC
 N : 77 x /menit

Td : 110/80 mmHg

RR : 20 x /menit

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
- Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai
dengan gelisah, tampak meringis, bersikap protektif
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai
dengan nyeri saat bergerak, merasa cemas saat bergerak, fisik
lemah.
- Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit
ditandai dengan gelisah.

7. INTERVENSI

Intervensi Keperawatan
Hari/
Tujuan / Waktu
Tanggal Intervensi Rasional
Kriteria Hasil

26 Maret Tujuan : Observasi : - Nyeri merupakan

2021 pengalaman subyektif
Setelah - Identifikasi lokasi, klien. Identifikasi nyeri
dilakukan karakteristik, dan faktor yang
tindakan durasi, frekuensi, berhubungan
keperawatan kualitas, intensitas merupakan suatu hal
selama 3 x 4 jam nyeri. yang amat penting
diharapkan nyeri - Identifikasi skala untuk memilih
dapat berkurang. nyeri intervensi yang cocok 14.00 –
- Identifikasi respons dan untuk menilai 16.00
nyeri non verbal keefektifan dari terapi
Kriteria hasil : - Identifikasi faktor yang diberikan.
yang memperberat
 Keluhan dan memperingan - Tindakan ini
nyeri nyeri. memungkinkan klien
(menurun) Terapeutik : untuk mendapatkan
 Meringis rasa control terhadap
(menurun) - Berikan teknik
nonfarmakologis nyeri.
 Gelisah
untuk mengurangi
(menurun)
rasa nyeri
 Kesulitan
 tidur Edukasi :
(menurun)
- Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
Pemberian
- IVFD RL 20 tpm
(Pemenuhan cairan
dan elektrolit)
- Injeksi Ceftriaxone
2x1 gr IV
(Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac
3x30 mg IV
(Antinyeri)
- Oxytosin 2x10 IU
IV (Stimulasi
kontraksi uterus)

27 Maret Tujuan : Observasi : - Untuk mengetahui

2021 kondisi kesehatan
Setelah - Identifikasi adanya pasien
dilakukan nyeri atau keluhan - Meningkatkan proses
tindakan fisik lainnya. penyembuhan dan
keperawatan - Identifikasi kemampuan koping
selama 3 x 4 jam toleransi fisik emosional pada
diharapkan melakukan pasien
Gangguan pergerakan. - Untuk mempercepat
mobilitas fisikl Terapeutik : proses penyembuhan.
dapat berkurang. - Sebagai suppor 14.00 –
- Fasilitasi aktivitas
system agar pasien 16.00
mobilisasi dengan
semangat untuk
 Kriteria hasil : alat bantu (mis. segera pulih.
pagar tempat tidur)
 Pergerakan - Libatkan keluarga
ekstremitas untuk membantu
(cukup pasien dalam
meningkat) meningkatkan
 Kekuatan pergerakan.
otot (cukup Edukasi :
meningkat)
 Nyeri - Ajarkan mobilisasi
(cukup sederhana yang
menurun) harus dilakukan
 Gerakan (mis. duduk
terbatas ditempat tidur,
(cukup duduk di sisi
menurun) tempat tidur,
 Kelemahan pindah dari tempat
fisik (cukup tidur ke kursi)
menurun). Kolaborasi :
Pemberian
- IVFD D5% 20 tpm
(Pemenuhan cairan
dan elektrolit)
- Injeksi Ceftriaxone
2x1 gr IV
(Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac
3x30 mg IV
(Antinyeri)

28 Maret Tujuan : Observasi : - Nyeri merupakan

2021 pengalaman subyektif
Setelah - Identifikasi lokasi, klien. Identifikasi nyeri
dilakukan karakteristik, dan faktor yang
tindakan durasi, frekue berhubungan
keperawatan - nsi, kualitas, merupakan suatu hal
selama 3 x 4 jam intensitas nyeri. yang amat penting
diharapkan - Identifikasi skala untuk memilih
gangguan rasa nyeri intervensi yang cocok
nyaman dapat - Identifikasi respons dan untuk menilai
berkurang. nyeri non verbal keefektifan dari terapi
- Identifikasi faktor yang diberikan.
yang memperberat
Kriteria hasil : dan memperingan
nyeri. - Tindakan ini
 Keluhan Terapeutik : memungkinkan klien
tidak untuk mendapatkan
nyaman - Berikan teknik rasa control terhadap
(menurun) nonfarmakologis nyeri.
 Meringis untuk mengurangi
(cukup rasa nyeri 14.00 –
menurun) Edukasi : 16.00
 Luka
- Jelaskan penyebab,
episiotomy
periode, dan
(menurun)
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
nyeri
Kolaborasi :
Pemberian
- IVFD D5% 20 tpm
(aff jam 15.00)
- Injeksi Ceftriaxone
2x1 gr IV
(Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac
3x30 mg IV
(Antinyeri)
- Metilgometrin3x0,
125 mg
(Uterotonika)
- Asam Mefenamat
3x1 P.O
 8. IMPLEMENTASI

No Hari, Tanggal Diagnosa Implementasi Ttd

Jam
1. Senin, 26 Maret Nyeri akut Mengobservasi :
2021 berhubungan - Mengidentifikasi lokasi,
dengan agen karakteristik, durasi,
pencedera fisik frekuensi, kualitas, intensitas
ditandai dengan nyeri.
gelisah, tampak - Mengidentifikasi skala nyeri
meringis, - Mengidentifikasi respons
bersikap protektif nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.

Terapeutik :
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Mengedukasi :
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Berkolaborasi :
Pemberian
- IVFD RL 20 tpm
(Pemenuhan cairan dan
elektrolit)
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
IV (Antinyeri)
- Oxytosin 2x10 IU IV
 (Stimulasi kontraksi uterus)
2. Selasa, 27 Maret Gangguan Mengobservasi :
2021 mobilitas fisik - Mengidentifikasi adanya
berhubungan nyeri atau keluhan fisik
dengan nyeri lainnya.
ditandai dengan - Mengidentifikasi toleransi
nyeri saat fisik melakukan pergerakan.
bergerak, merasa
cemas saat Terapeutik :
bergerak, fisik - Memfasilitasi aktivitas
lemah. mobilisasi dengan alat bantu
(mis. pagar tempat tidur)
- Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.

Mengedukasi :
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Berkolaborasi :
Pemberian
- IVFD D5% 20 tpm
(Pemenuhan cairan dan
elektrolit)
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
IV (Antinyeri)
3. Rabu, 28 Maret Gangguan rasa Mengobservasi :
2021 nyaman - Mengidentifikasi lokasi,
berhubungan karakteristik, durasi,
dengan gejala frekuensi, kualitas, intensitas
penyakit ditandai nyeri.
dengan gelisah. - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
- Mengidentifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.

Terapeutik :
- Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri

Mengedukasi :
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri

Berkolaborasi :
Pemberian
- IVFD D5% 20 tpm (aff jam
15.00)
- Injeksi Ceftriaxone 2x1 gr
IV (Antibiotik)
- Injeksi Ketorolac 3x30 mg
IV (Antinyeri)
- Metilgometrin3x0,125 mg
(Uterotonika)
- Asam Mefenamat 3x1 P.O
 9. EVALUASI

Dx EVALUASI TTD

1 S : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut sedikit

berkurang.

O : TB : 155 cm

BB : 69 kg

S : 36,2 ºC

N : 68 x /menit

Td : 110/80 mmHg

RR : 24 x /menit

Kesadaran : compos mentis

P : menahan

Q : nut nut, seperti tertusuk

R : perut bagian bawah

S:2

T : hilang timbul saat digunakan menahan.

A :Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi

2 S : Klien mengatakan mulai bisa beranjak ke kamar mandi

dengan dibantu keluarga

O : Kesadaran : Compos mentis

TB : 155 cm
 BB : 69 kg

S : 36,2 ºC

N : 68 x /menit

Td : 110/80 mmHg

RR : 24 x /menit

Klien terlihat lebih tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi

3 S : Klien mengatakan mulai bisa beristirahat lebih lama,

pusing hilang timbul sudah berkurang dan lebih nyaman

O : Kesadaran : Compos mentis

Klien tampak lebih tenang dan nyaman

TB : 155 cm

BB : 69 kg

S : 36,2 ºC

N : 68 x /menit

Td : 110/80 mmHg

RR : 24 x /menit

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi