No: Kasus :

Ny. D usia 25 tahun G1P0A0 Gravida 38 – 39 minggu janin tunggal hidup intra uterine

No.Medrek : Tanggal Pengkajian :18 November 2021

………………………
..
Tanggal Masuk : 18 November Jam Pengkajian : 11.10 WIB
2021
Jam Masuk : 11.10 WIB Tempat Pengkajian : PKM Cipamokolan

I. DATA SUBJEKTIF A.
IDENTITAS KLIEN
BIODATA ISTRI/KLIEN SUAMI
NAMA Ny. Diah Tn. Kiki
UMUR 25 tahun 27 tahun
SUKU Sunda Sunda
AGAMA Islam Islam
PENDIDIKAN S1 SMA
TERAKHIR
GOLONGAN DARAH O O
PEKERJAAN IRT Wiraswasta
ALAMAT LENGKAP Ranca Sawo 005/019 Margasari Ranca Sawo 005/019
Margasari
STATUS Menikah Menikah
PERNIKAHAN

B. ANAMNESA
Keluhan : Ibu mengatakan sudah mulas, keluar lendir dan lemas
Riwayat Kehamilan sekarang :
HPHT : 23 Februari 2021 , lama menstruasi : 7 hari, banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Pola menstruasi : Siklus : 28 hari, Lamanya : 7 hari, banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Riwayat perdarahan/ Muntah berlebihan/Nyeri Ulu hati/Pusing berat/: Tidak pernah/Pernah, usia
kehamilan: -,
Mendapatkan terapi/tindakan: -
Imunisasi TT 1 : Telah diberikan, TT 2 : Telah diberikan,TT3:………………………TT4: ………………
TT5 : ………………………….
Pergerakan janin : Bergerak Aktif
ANC : 4, diperiksa ke : Bidan
Obat-obatan yang dikonsumsi : Fe dan Kalsium

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Tanggal/bulan Jenis Penolon Jenis BB/PB/ Komplikasi Lama
o / tahun Kelamin g persalina Lahir Menyus
 melahirkan persalina n mati/Hidup ui
n
Kehamila Bersali Nifa
n n s
Kehamilan
1 saat ini

Riwayat kesehatan termasuk riwayat ginekologi:

Tidak Ada
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak Ada
Riwayat KB
Tidak Ada
Pola Sehari – hari (Nutrisi, istirahat/tidur,eliminasi,pola hidup):
Nutrisi : Makan : 3 Porsi, nasi, lauk pauk, sayur
Minum : Air Putih 14 gelas
Istirahat : Tidur Malam 8 jam, 1 jam tidur siang
Eliminasi : BAK : 7x sehari
BAB : 1x sehari

Rencana Persalinan :
Penolong : Bidan ,Tempat bersalin : Puskesmas, Asuransi kesehatan yang dimiliki BPJS , persiapan
persalinan yang sudah disiapkan : dana ( v ), perlengkapan ibu dan bayi ( v ), donor darah ( - ) alat
transportasi ( v )

Dukungan Psikologis dan Sosial

Respon suami dan keluarga : Mendukung kehamilan
Pengambil keputusan : Suami Istri

II. DATA OBJEKTIF

C. PEMERIKSAAN FISIK
BB Sebelum hamil : 52 Kg, BB Sekarang : 67.3Kg
Tinggi Badan : 160 cm, IMT : 20.31
Tanda-tanda vital : TD : 84/69 mmHg, Nadi : 70 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36.6 oC
Mata :
Sklera putih, konjungtiva merah muda
Wajah :
Simetris, Oedemea (-) Bibir tidak pucat, cloasma gravidarum (-)
Mammae:
Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan, linea nigra (-), tidak ada jaringan parut
Palpasi : TFU : 27 CM,
LI : Bulat tidak melenting
L II : Tahanan terbesar pada kanan ibu, bagian kecil pada kiri ibu
LIII : Keras, melenting, sudah masuk PAP
LIV : Konvergen
 Perlimaan : Tidak dilakukan, TBBJ : 2480 gr
DJJ : 148x/menit, regular/tidak
Ekstremitas atas:
Tidak ada oedema, tidak ada kelainan,

Ekstremitas bawah :
Tidak ada oedema, tidak ada varises

Genitalia luar :
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan dalam :
Tidak dilakukan pemeriksaan

DATA PENUNJANG/DIAGNOSTIK (HASIL LAB,RO,USG)

Tidak dilakukan pemeriksaan

D. ASSESMENT (DIAGNOSIS, KEBUTUHAN TERMASUK KEBUTUHAN SEGERA)

Diagnosa : Ny. D usia 25 tahun G1P0A0 Gravida 38 – 39 minggu janin tunggal hidup intra uterine

E. PLANNING (KONSELING,OBAT,KUNJUNGAN ULANG, dll)

1. Memberi tahu hasil pemeriksaan,

Evaluasi : ibu paham kondisinya dalam keadaan baik
2. Konseling terkait kebutuhan nutrisi trimester 3,
Evaluasi : ibu paham untuk lebih banyak mengonsumsi makanan yang mengandung vit B6, serat,
Vit C, Seng, Yodium seperti kacang- kacangan, buah buahan, Kol, jeruk, tomat, hati sapi, telur,
garam dapur, ikan laut, dsb.
3. Memberikan konseling terkait tanda – tanda persalinan,
Evaluasi : ibu paham terkait tanda – tanda persalinan seperti His yang sebenarnya minimal 3 kali
dalam 10 menit dan tidak hilang jika diistirahatkan, keluarnya bloody show dan pecah ketuban.
4. Memberikan konseling terkait persiapan persalinan,
Evaluasi : ibu paham terkait persiapan persalinan meliputi tempat bersalin, transportasi, biaya,
pendamping persalinan, persiapan peralatan ibu dan bayi, dsb
5. Konseling tanda bahaya persalinan,
Evaluasi : ibu paham mengenai tanda bahaya persalinan yaitu perdarahan lewat jalan lahir, ibu
mengalami kejang, air ketuban hijau dan berbau, tali pusar atau tangan bayi keluar dari jalan lahir,
ibu tidak kuat mengejan, dan ibu gelisah atau mengalami kesakitan yang hebat.
6. Menjadwalkan kunjungan ulang 1 minggu,
Evaluasi : ibu mendapat jadwal kunjungan ulang 1 minggu

Mahasiswa

Rizki Amalia

Preseptor Pembimbing Lapangan

………………………………… ……………………………………