LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama :
NPM :
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU ANTENATAL CARE

DENGAN ABORTUS

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: Maret 2022 Pukul: WIB

Nama klien : Ny. R Nama suami : Tn. A

Umur : 27 Tahun Umur : 33 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Desa Palas Aji Kec. Palas

Riwayat Obsetri Ginekologi

a. Riwayat menstruasi:
HPHT : 25 November 2021 Taksiran Partus : 1 September 2022
Menarche : 17 th, lama haid 7 hari, ∑ darah haid : 2 pembalut/hari
( ) Dismenore, ( ) Spotting, ( ) Menorragia, ( ) Metrorhagia
b. Riwayat perkawinan:
Perkawinan ke : 1kali, kawin umur : 21 th
Kwin dg suami 1 lamanya : 6 th dengan suami kedua : - th
c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:
Jenis Keadaan
Tgl/Thn Umur BB
No Tempat Persalina Penolong Penyulit anak
Partus Gestasi lahir
n saat ini
1. 2016 RS Bob 2 bulan Kurrete Dr Pendarahan
Bazar
2. 2019 BPM 9 bulan Spontan Bidan Pendarahan 3 kg sehat
Bidan 3 hari
3. 2022 RS Bob 1.5 Ini Dr Pendarahan

1
 Bazar bulan
d. Riwayat hamil ini:
Status Obsetri : G3P1A1
Hamil muda : ( √ ) mual (√ ) muntah ( ) perdarahan
Hamil tua : ( ) pusing ( ) perdarahan ( ) __________________________
Kelas prenatal : ya/tidak antenatal care: ________kali
e. Riwayat ginekologi
( - ) Infertilitas (- ) PMS (- ) Endometriosis ( - ) Infeksi vagina/panggul
( - )Polip serviks
f. Riwayat KB: Jenis suntik KB periode 3 bulan lamanya 1 tahun
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam,
PQRST), P: Provocative/penyebab: penyebabnya sering melakukan aktivitas berat, Q:
Quantity/kualitas: darah hitam dirasakan merembes seperti buang air kecil, R:
Region/daerah/lokasinya: keluar dari kemaluan, S: Skala 4, T: Time/waktu: lamanya
berlangsung selama dua hari.
b. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:
Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit ____________ kapan ________
c. Riwayat kesehatan keluarga:
( ) DM ( ) Asma ( √ ) Hipertensi ( ) Kelainan darah
( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) Gonorrhoe ( ) Kelainan Genetik
d. Pemeriksaan Fisik, pukul 10.20 WIB
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
BB sebelum hamil : 53 kg, BB saat ini: 55 kg
Tanda vital : TD: 100/90 mmHg Nadi: 80 x/mnt
RR: 20 x/mnt Suhu: 36.5 ⁰C
Pemeriksaan fokus
Mata:
(-) pandangan kabur ( -) pandangan terlihat dua (-) konjungtiva pucat
(-) skelera ikterik
Thorax:
( √ ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum

2
 ( ) areola hiperpigmentasi (√) putting menonjol
Pemeriksaan abdomen:
Strie gravidarum: ada/tidak jaringan parut: ada/tidak
Leopold I : TFU _____cm, usia gestasi_______minggu, isi fundus
Leopold II : Letak punggung _____________, DJJ________x/menit, teratur/tidak
Leopeld III : Presentasi _________________
Leopold IV : Penurunan kepala ___________________

Ekstremitas:
( - ) simetris ( - ) odema ( - ) reflex patela
Genitalia dan rectum:
( -) Lendir (-) darah ( -) air ketuban (-) varises
(-) parut rupture perineum (- ) hemoroid (-) kesan panggul sempit

e. Program therapy dan laboratorium

N THERAPI DOSIS
O
- -

Laboratorium:
N0 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
- - -

Kebutuhan dasar saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea
Kulit: ( ) pucat (√ ) lembab, berkeringat CRT _______detik
Keluhan: Tidak ada
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek 3x/hr, jenis Nasi, sayuran dan buah-buahan
Cairan : Intake cc/hr, jenis air putih, teh manis, susu ibu hamil
Keluhan : ( √ ) mual (√ ) muntah ( ) anoreksia
c. Eliminasi
BAK: 3-5x/hr, warna kuning jernih, keluhan ; Tidak ada

3
 BAB:1-2x/hr, konsistensi padat keluhan: Tidak ada

d. Aktivitas dan istirahat

Mobilisasi: aktif/tidak, alas an Mengerjakan pekerjaan RT
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan –
e. Keamanan dan kenyamanan
(√ ) nyeri, sebutkan sedikit nyeri pada tungkai
f. Personal hygiene
Mandi: 3 x/hr, sikat gigi 4 x/hr, kuku pendek dan bersih
Keluhan kebersihan diri: -
g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: sangat baik
Harapan: dapat lahir dengan normal,sehat ibu dan bayinya
h. Seksualitas
( √ ) perubahan, sebutkan lebih jarang diabandingkan sebelum hamil
i. Sikiskologi ( kejiwaan):
 Klien mengatakan kehamilanya di rencanakan
 Klien mengatakan sudah gagal menghasilkan anak untuk suaminya
 Klien merasa kehilangan akan kematian pada janinnya
 Klien mengatakan ikhlas apa yang telah terjadi
ANALISA DATA
Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/
diagnosa keperawatan
1. DS
 Klien mengatakan 1 Keguguran pada janin Nyeri Akut
hari yang lalu keluar ↓
darah dari pervagina Rangsangan pada uterus
 Klien mengatakan ↓
perutnya terasa mules prostagladin
 Klien mengatakan ↓
Dilatasi serviks
dibagian vagina nyeri
↓
 Klien mengatkan nyeri Keguguran pada janin
di bagian abdomen ↓
bagian bawah

4
 Nyeri Akut

DO
Keguguran janin Ansietas
 Tampak keluar darah ↓
dari pervagina Ketidaktahuan tentang proses
 Klien tampak meringis abortus
menahan sakit ↓
 Gelisa, tingkah berhati- Terganggunya fisiologis ibu
hati posisi untuk ↓
mengurangi nyeri kecemasan
 Skala nyeri 6
 TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit

TT : 36,50 C

2. DS
 Klien mengatakan sudah
Pendarahan Intoleransi Aktifitas

gagal dalam memberikan

anemia
keturunan
DO kelemahan

 Klien tampak gelisa dan gangguan aktivitas

khawatir
 Klien tampak cemas intoleransi aktivitas
 TTV
TD : 100/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

3. DS
 Klien mengatakan cemas

5
 jika akan menghadapi
persalinan nanti
 Klien mengatakan belum
terlalu mempersiapkan
pakaian untuk bayinya
nanti
DO:

 Klien tampak cemas

 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bingung
 TTV
TD : 100/90 mmHg

Nadi: 80 x/menit
RR : 25 x/menit
TT : 36,50 C

Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI)

1. Nyeri Akut
2. Ansietas
3. Intoleransi Aktfitas

Prioritas diagnosa keperawatan minimal 3 buah:

1. Nyeri Akut
2. Ansietas
3. Intoleransi Aktfitas

6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)

NAMA PASIEN : Ny. R

NO. REKAM MEDIK :................................................. DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan SLKI  SIKI

1. Nyeri akut b.d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen Nyeri
biologi 1x24 jam nyeri pasien dapat dikontrol dengan Observasi
kriteria hasil:
DS  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri termasuk lokasi, karakteristik, kualitas dan faktor
 Klien mengatakan 1 hari
berkurang presipitasi
yang lalu keluar darah dari
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
pervagina
nyeri, mampu menggunakan tehnik intervensi
 Klien mengatakan perutnya
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
terasa mules Terapeutik
mencari bantuan)
 Klien mengatakan dibagian
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,  Anjurkan pasien untuk tingkatkan istirahat
vagina nyeri
frekuensi dan tanda nyeri)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti
 Klien mengatkan nyeri di
 Tanda vital dalam rentang normal rileksasi, tarik nafas dalam.
bagian abdomen bagian
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan  Menganjurkan klien untuk menghindari aktivitas
bawah
menggunakan manajemen nyeri yang berat dan menggunakan tehnik relaksasi jika
DO
  Tampak keluar darah dari masih terasa nyeri
pervagina  Menganjurkan kepada klien untuk menghindari
 Klien tampak meringis penggunaan sepatu dengan tumit tinggi
menahan sakit  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
 Gelisah, tingkah berhati-hati mengetahui pengalaman nyeri pasien
posisi untuk mengurangi
Edukasi
nyeri
 Skala nyeri 6TD : 100/90  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
mmHg  Jelaskan strategi meredakan nyeri
 TTV  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Nadi : 80 x/menit
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
RR : 25 x/menit
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
TT : 36,50 C
rasa nyeri

Kolaborasi

 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

analgetik untuk mengurangi nyeri

2. Ansietas b.d kurangnya Setelah dilakukan tindakan keperawatan Reduksi Ansietas

pengetahuan tentang penyakit selama1x24 jam pasien tidak mengalami ansietas
Observasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi kecemasan

1
 DS  Klien mampu mengidentifikasi dan  Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
mengungkapkan gejala cemas
 Klien mengatakan sudah gagal
 Mengidentifikasi, mengungkapkan Terapeutik
dalam memberikan keturunan
menunjukkan tehnik untuk mengontrol  Gunakan pendekatan agar klien mau
DO
cemas mengungkapkan apa yang klien rasakan
 Klien tampak gelisah dan  Vital sign dalam batas normal  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan
khawatir  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan ketakutan persepsi
 Klien tampak cemas  Pahami prespektif pasien terhadap situasi stress
dan tingkat aktifitas menunjukkan
 TTV Edukasi
berkurangnya kecemasan
TD : 100/90 mmHg  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
Nadi : 80 x/menit mungkin dialami
RR : 25 x/menit  Latih Teknik Relaksasi
TT : 36,5 C
0
 Dorong keluarga untuk menemani pasien
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika
perlu

3. Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Energi

kelemahan umum selama1x24 jam pasien toleransi aktifitas dapat Observaisi
meningkat dengan kriteria hasil :  Bantu klien untuk mengidentivikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Monitor respon fisik , emosi, sosial, dan

2
  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa spiritual
disertai peningkatan tekanan darah nadi
Terapeutik
dan RR
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
stimulus (mis. cahaya, suara, kunjungan)
secara mandiri
Edukasi
 Tanda-tanda vital normal
 Energi psikomotor mampu berpindah tanpa  Anjurkan klien untuk tidak melakukan

bantuan alat aktivitas yang berat-berat terlebih dahulu

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. R

3
NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................

Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

05/03/2022 09.30 WIB Nyeri akut b/d agen  Mengkaji skala nyeri pada klien S: Klien mengatakan rasa nyeri
cedera biologi ( skala 6 (1-10) berkurang (skala 3) (1-10)
 menganjurkan pasien untuk
O: K.u baik, nyeri berkurang
tingkatkan istirahat
- Mimik wajah tampak menahan sakit
 mengajarkan tentang teknik non
farmakologi seperti rileksasi, tarik A: - masalah belum teratasi
nafas dalam.
 Menganjurkan klien untuk P : Intervensi dilanjutkan
menghindari aktivitas yang berat
a) anjurkan kepda klien dan
dan menggunakan tehnik relaksasi
keluarga untuk menggunkan
jika masih terasa nyeri
tehnik relksasi (tarik napas
 Menjelaskan kepada klien tentang
dalam)
posisi yang nyaman bagi klien
b) ajurkan keluarga ciptakan
 mengontrol lingkungan yang dapat
lingkungan yang nyaman
mempengaruhi nyeri seperti suhu
dirumah
ruangan, pencahayaan dan

4
 kebisingan c) anjurkan klien untuk teratur
 melakukan pengkajian nyeri secara minum obat
komprehensif termasuk lokasi, d) kolaborasi dengan dokter dalam
karakteristik, kualitas dan faktor pemberian obat analgesik
presipitasi
 mengunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
 mengkaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
05/03/2022 10.00 Ansietas b/d kurang  menggunakan pendekatan agar S: Klien mengatakan rasa cemasnya
pengetahuan tetang klien mau mengungkapkan apa berkurang setelah dilakukan tindakan
penyakit yang klien rasakan
 meberin dorongan pasien untuk O: KU Baik
mengungkapkan perasaan dan  tampak masih merasa cemas
ketakutan persepsi akan kehilngan
 memberi dorongan keluarga  tampak sedih

5
 untuk menemani pasien
 memberikan pemahaman
prespektif pasien terhadap
situasi stress
 mengidentifikasi kecemasan
05/03/2022 10.30 Intoleransi aktivitas  menganjurkan klien untuk tidak
b/d kelemahan melakukan aktivitas yang berat-
umum berat terlebih dahulu
 membantu klien untuk
mengidentivikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 menbantu klien untuk
mendapatkan kursi roda
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan..
 ajarkan klien dan kluarga untuk
mengatasi cemas dengan tehnik
tarik napas dalam (rileksasi)
 dorong klien untuk
mengungkapkan perasaan kepada
keluarga terdekat (suami)
 ajurkan keluarga untuk menemani
klien
 berikan pemahaman terhadap
situasi stres
S: klien mengatakan sekarang sedikit-
sedikit sudah bisa berjalan ke kamar
mandi
O: klien tampak sudah bisa berjalan
walau masih dengan bantuan suami.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
6
 memonitor respon fisik , emosi, a) memberikan penkes kepada
sosial, dan spiritual keluarga keamana klien dari
resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga agar ada
menemani saat dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
d) berikan alat bantu klien untuk
berjalan dan melakukan aktivitas
ringan (jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang berat-
berat