ASUHAN KEBIDANAN NY.

HT DENGAN CA CERVIX ST IIIB + GANGGUAN FUNGS GINJAL DI

RSUP DR R.D KANDOU

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
IDENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Ht Nama : Tn. J
Umur : 42 TAHUN Status hubungan : Suami
dgn klien
Agama : Islam Umur : 52 tahun
Pendidikan : SMA Agama : Islam
Pekerjaan : mengurus rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat skrg : Desa Parepe Kec.Remboken Pekerjaan : Petani
No. Alamat
HP : 085756711575 : Desa Parepe

Gol. darah : A+ No. HP : 085756711575

2. Alasan kunjungan :
Pasien datang kerumah sakit polik KIA RSUP DR R.D KANDOU dengan rujukan control
untuk lakukan biopsi
3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :
Tidak bisa kencing kencing sedikit-sedikit sejak bulan september,dan perdarahan mulai bulan
maret 2022
4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :
Sakit perut bagian bawah susah BAB

5. Riwayat Pernikahan
Umur Menikah : 23 tahun
Pernikahan : pertama
Lama Pernikahan :19 tahun

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir
1 2000 aterm RS Dokter
Normal Bidanduddusehat (+) P hidup

2 2004 aterm rumah normal sehat (+) L hidup

bidan

3 2008 aterm RS normal dokter,bidan sehat (+) hidup

(serotinus) L

4 aterm RS normal dokter sehat (+) hidup

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
 2013 tondano P

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

Tidak ada

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

Keputihan

12. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada

13. Riwayat dan rencana KB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan

Ibu pernah ber KB Pil 2 tahun

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :
a.pola nutrisi
makan : 3x sehari
jenis makanan : nasi, sayur, lauk
minum : 8 gelas sehari
b. pola eliminasi
BAB : 1 kali dalam 1 hari
Warnanya : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
BAK : terpasang kateter UO±1500 cc/9 jam
Warna : kuning keruh
c. pola aktifitas
istirahat/tidur
siang : 1-2 jam

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
 malam : 8 jam
d. personal hygine
mandi : 2 kali sehari
kebiasaan membersihkan alamt kelamin : setiap
mandi, BAB dan BAK selalu membersihkan
kelaminnya
kebiasaan dalam mengganti pakaian dalam : ibu
selalu mengganti pakaian dalam pada saat
lembab

Psikososial :
 Pasien baik,tidak stress berlebihan
interaksi klien baik dengan keluarga
maupun dengan orang lain

Lainnya : Pasien memiliki jaminan kesehatan

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
  Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Cukup
TD : 160/90
N :75x/mnt
TTV

S : 36,4oC
P : 20x/mnt
BB sebelum hamil : -
BB sekarang : 56 kg
TB :150 cm

 Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan

Kepala dan : tidak ada benjolan di kepala dan kepala bersih
wajah Wajah simetris, tidak ada pembengkakan pada wajah, kongjugtiva:tidak
anemis ,sclera :tidak ikterus

Leher : tidak ada

pembengkakan
pada kelenjar
tiroid dan
kelenjar getah
bening

Payudara : simetris, tidak

ada pembesaran,
areola
hiperpigmentasi,
putting susu
menonjol, tidaka
ada benjolan dan
rasa nyeri

Abdomen Tidak ada

pembengkakan

Ekstremitas : tidak ada odema

Atas
Ekstremitas bawah (Refleks patella) : tidak odema
dan varises

Anogenetalia Tidak di lakukan

pemeriksaan

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)
-Pemeriksaan LAB: tgl 22 mei 2022:HB:12,5 gr/dl
-Pemeriksaan Biopsi:tgl 11 mei 2022:menunggu hasil pemeriksaan
-pemeriksaan sistoskopi:tgl 25 mei 2022:sistoskopi hematuria
-pemeriksaan MRI:menunggu hasil pemeriksaan
 Therapy Obat Oral tgl 24-mei-2022
 Paracetamol 3x500 mg
 SF 2x200 mg
 Biknat 3x500 Mg
 Therapy Obat Oral tgl 25-mei-2022
 Paracetamol 3x500 mg
 SF 2x200 mg
 Biknat 3x500 Mg
 Therapy Injeksi tgl 24-mei-2022
 Inj Asam tranexsamat 3x500 mg
 Inj Ranitidin 2x1 ampul
 Therapy injeksi tgl 25-mei-2022
 Inj asam tranexsamat 3x500 mg
 Inj ranitidine 2x1 ampul
 Inj ondasentron 3x1 amp

C. ASSESSMENT

P4A1 DENGAN CA CERVIX STADIUM IIIB+ gangguan fungsi ginjal+Hematuria

D. PLAN
1. Beritahu ibu tentang kondisi saat ini

2. Kaji tingkat nyeri

3. Kaji pola eliminasi/BAK
4. Edukasi penyebab nyeri
5. Edukasi tentang asupan nutrisi
6. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi :
 Pasang kateter
 Pasang ivfd
 Pemberian -Inj asam tranexsamat
-Inj ranitidine
 Pemberian obat oral:-paracetamol

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 -SF
-Biknat

Manado, ………. 2022

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
 LEMBAR IMPLEMENTASI

No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama

(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
1 24/05/2022 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
Jam.14.15
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu:
wita
mengalami Ca Cerviks Std IIIB +gangguan
fungsi ginjal+Hematuria
Hasil: - ibu mengerti tentang penyakitnya
sekarang
2. Melakukan pengkajian tingkat nyeri
Hasil: - ibu mengalami nyeri tingkat
sedang
3. Melakukan pengkajian eliminasi/BAK
Hasil: - Bak : 4-5x tetapi hanya sedikit”
4. Melakukan pengkajian penyebab nyeri
Hasil: - karena bak tidak lancar
5. Melakukan edukasi tentang asupan nutrisi
untuk makan-makanan bergizi seimbang
Hasil: - ibu mengerti dan mau
mengkonsumsi buah wortel dan jeruk
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter
tentang pemberian terapi pada ny.Ht
Hasil: - advis dokter:
 Melakukan pemasangan kateter
Hasil: - kateter sudah terpasang
beserta urine bag
 Melakukan pemasangan IVFD
Hasil: - IVFD telah terpasang ditangan
kanan cairan NAcl 0,9%, 20 Tpm
 Melakukan pemberian injeksi
Hasil: Therapy Injeksi tgl 24-mei-
2022
 Inj Asam tranexsamat 3x500
mg
 Inj Ranitidin 2x1 ampul
- Therapy injeksi tgl 25-mei-2022
 Inj asam tranexsamat 3x500
mg
 Inj ranitidine 2x1 ampul
 Inj ondasentron 3x1 amp
 Melakukan pemberian obat oral
Hasil:
- Therapy Obat Oral tgl 24-mei-
2022
 Paracetamol 3x500 mg
 SF 2x200 mg
 Biknat 3x500 Mg
- Therapy Obat Oral tgl 25-mei-

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
 2022
 Paracetamol 3x500 mg
 SF 2x200 mg
 Biknat 3x500 Mg

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
2. Evaluasi proses 1. Ibu masih mengeluh nyeri dibawah
Tgl 24-05-2022 perut
Jam.19.30 wita 2. Kateter telah terpasang beserta urine
bag
3. IVFD telah terpasang
4. Terapi injeksi telah dilayani
5. Terapi obat oral telah dilayani

CATATAN PERKEMBANGAN
LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 UNTUK PERTEMUAN KE- II , TANGGAL:25 Mei 2022, PUKUL: 21.30 wita

S Ibu mengatakan masih nyeri perut bawah,dan sulit BAK

DATA

O  Keadaan Umum: Cukup dan kesadaran: composmentis dan emosional stabil

 Tanda Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg, N : 75x/mnt, S; 36,5 oC, R: 20x/mnt
 T’pasang infus cairan Nacl 0,9% 20 Tpm, Abocath no.20

A P4A1 42 TAHUN Dengan klinis Ca Cervix std IIIB+Gangguan fungsi ginjal+Hematuria

P  observasi ttv
 observasi KU
 berikan dukugan moril kepada ibu
 anjurkan ibu untuk tetap makan-makanan bergizi misalnya konsumsi buah
jeruk dan juice wortel
 kaji skala nyeri
 anjurkan teknik relaksasi
 berikan terapi
 kolaborasi dengan dokter

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- III , TANGGAL:26 Mei 2022, PUKUL: 09.30 wita

S  ibu mengatakan masih nyeri perut bagian bawah sudah mulai berkurang
 ibu mengatakan masih lemah

O Keadaan Umum: Cukup dan kesadaran: composmentis dan emosional stabil

Tanda Tanda Vital : TD : 146/77 mmHg, N : 69x/mnt, S; 36,5 oC, R: 20x/mnt

A P4A1 42 TAHUN Dengan klinis Ca Cervix std IIIB+Gangguan fungsi

ginjal+Hematuria

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 P
 Rawat jalan
 R/MRI tgl 27-05-2022
 Observasi ku pasien
 Kaji skala nyeri
 Edukasi teknik relaksasi nafas dalam
 Aff pasang kateter
 Berikan edukasi waktu control dan perawatan kateter dirumah
 Kolaborasi dengan dokter
……., ………………………………. 20 ……..
Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 10 -