A. SUBJEKTIF
1. Identitas
2. Alasan Kunjungan
3. Keluhan Utama
Mules-mules sejak pukul 01.00 WIB dan sudah keluar lendir darah.
4. Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali
Umur : 26 tahun
5. Riwayat Menstruasi
Siklus : 28 hari
Lama : 5 – 7 hari
HPHT : 14-07-2018
Penyulit
Keadaan
Tempat Usia Jenis Kehamilan Jenis PB
No Tgl Lahir Penolong BB (gr) Anak
Persalinan Kehamilan Persalinan dan Kelamin (cm)
Sekarang
Persalinan
1 16-06-12 BPM 39 mg Normal Bidan - L 3700 gr 47 cm Baik
2 05-06-16 BPM 40 mg Normal Bidan - L 3900 gr 45 cm Baik
7. Riwayat kehamilan
8. Screening TT
Lengkap
9. Pergerakan janin
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang diderita maupun penyakit
bulan.
a. Nutrisi
Minum : 7 – 8 x/hari
b. Eliminasi
BAB : 1 – 2 x/hari
c. Aktivitas
d. Istirahat
e. Personal hygiene
f. Pola seksual
tenaga kesehatan
Merokok, makan sirih : Ibu mengatakan tidak pernah
daun sirih
kehamilannya.
c. Ketaatan beribadah
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
BB : 63 kg
TB : 149 cm
LILA : 26 cm
TD : 120/70 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,50C
2. Pemeriksaan Fisik
b. Gigi dan mulut : Karies (x), stomatitis (x), perdarahan gusi (x)
bersih ()
() Normal
d. Dada
e. Payudara
aerola
f. Abdomen
h. Arogenital :
3. Pemeriksaan Kebidanan
a. TFU : 35 cm
b. Leaopold
melenting (bokong)
f. Periksa dalam
Indikasi : 2 cm
Pembukaan : 2 cm
Presentasi : Kepala
Penurunan : 4/5
Pendataran : 45%
Petunjuk :-
4. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 10,5 gr%
C. ASSESMENT
Ibu G3P2A0 umur 33 tahun, usia kehamilan 38 minggu inpartu kala I fase
laten
Tidak ada
2. Mengantisipasi diagnosa/masalah potensial
Tidak ada
Tidak ada
D. PLANNING
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk
menambah tenaga
kepada ibu bahwa persalinan akan berjalan dengan lancar, selalu optimis
6. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi
7. Memberikan asupan nutrisi makanan atau minuman seperti teh, air putih,
biskuit
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia makan dan minum jik tidak ada his
CATATAN PERKEMBANGAN KALA I
A. SUBYEKTIF
B. OBYEKTIF
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,70C
TFU : 35 cm
Presentasi kepala : H II
Pembukaan : 5 cm
Presentasi : Kepala
Penurunan : 3/5
Pendataran : 45%
Petunjuk : 85%
C. ASSESMENT
Ny.E umur 33 tahun usia kehamilan 38 minggu inpartu kala I fase aktif
Tidak ada
Tidak ada
D. PLANNING
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dalam
masa persalinan pembukaan 5 cm, serta keadaan ibu dan jani dalam
cm portio tipis lunak, DJJ 140 x/menit, Ket (+), hodge II, penurunan 3/5.
5. Persiapkan peralatan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi, obat-
celemek, cap, kacamata, serta sepatu booth), pakaian ibu (baju, celana
dalam, pembalut, kain tiga buah), dan pakaian bayi (baju, gurita, popok,
kain bersih dan kering, topi, kaos kaki dan kaos tangan bayi), obat obatan
(Oksitosin 10 IU, lidokain, vit K, HB0, salep mata), alat resusitasi (kain 3
buah, tempat datar dan kering, dan masker sungkup, lampu sorot)
vit K, HB 0 dan salep mata), serta pakaian ibu dan bayi telah di siapkan
dan lengkap.
Melakukan informed consent pada ibu dan keluarga bahwa akan di pasang
7. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi
A. SUBYEKTIF
B. OBYEKTIF
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 110/70 mmHg
N : 76 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,30C
TFU : 35 cm
Pembukaan : 9 cm
Presentasi : Kepala
Penurunan : 1/5
Petunjuk : 95%
5. ASSESMENT
Ny.E umur 33 tahun usia kehamilan 38 minggu inpartu kala I fase aktif
Tidak ada
Tidak ada
4. PLANNING
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dalam
masa persalinan pembukaan 9 cm, serta keadaan ibu dan jani dalam
lunak, DJJ 141 x/menit, Ket (+), hodge III, penurunan 1/5.
2. Persiapan alat
persalinan
Memberitahu ibu dan keluarga siapa yang akan mendampingi saat proses
persalinan
5. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi
A. SUBYEKTIF
B. OBYEKTIF
Kesadaran : Komposmentis
TTV :
+ 500 cc, suhu : 36,30C, HIS 5 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik, DJJ :
C. ASSESMENT
D. PLANNING
cc, suhu : 36,30C, HIS 5 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik, DJJ : 141
b. Mengajarkan ib cara meneran yang benar dengan cara gigi ketemu gigi
deteksi maksimal
4. Bayi lahir spontan pukul 18.00 WIB dengan jenis kelamin perempuan, BB
5. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan merasa senang dengan kelahiran bayinya dan perut ibu masih
B. OBYEKTIF
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 100/70 mmHg
S : 36,50C
N : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
Perdarahan : + 500 cc
BB : 4000 gram
PB : 49 cm
Kontraksi : Baik
Lochea : Rubra
Plasenta : Lengkap berat 500 gram
Tebal : 2,5 cm
Diameter : 20 cm
Kotiledon : Lengkap\
C. ASSESMENT
D. PLANNING
bayi lahir pukul 18.00 WIB, kontraksi baik, kandung kemih kosong,
Melihat adanya pelepasan plasenta yaitu semburan darah tiba-tiba tali pisat
Tanda pelepasan plasenta telah terluhat yaitu semburah darah tiba-tiba, tali
3. Pindahkan klem
Memindahkan klem pada tali ousat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Meletakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu, untuk
tali pusat
6. Lahirkan plasenta
vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta
Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar stamina ibu kembali
10. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi
A. SUBYEKTIF
Ibu mengatakan masih terasa lemas dan perut masih terasa keras.
B. OBJEKTIF
Kesadaran : Composmentis
TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,30 C
Kontraksi : Baik
Lochea : Rubra
Perdarahan : + 50 cc
C. ASSESMENT
cc.
3. Ajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi
Mengajarkan ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi, jika teraba keras berarti baik dan jika teraba lembek maka
dilakukan
5. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5%
didekontaminasi.
Tindakan sudah dilakukan dan semua peralatan habis pakai telah direndam
6. Bersihkan ibu dari paparan darah atau cairan tubuh dengan menggunakan
air DTT
menggunakan air DTT, bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu
Tindakan telah dilakukan dan ibu sudah memakai pakaian bersih dan
kering.
Membantu ibu untuk menggunakan pembalut dan pakaian agar ibu merasa
nyeman
11. Dokumentasi
Melakukan dokumentasi