LAPORAN KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Keperawatan Maternitas

Oleh :

Nama :
NPM :
Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
2021/2022
 PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU
Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU ANTENATAL DENGAN G1P0A0

DI RUANG OBGYN RSUD BOB BAZAR KALIANDA

PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian: Maret 2022, pukul: 10.00 WIB

Nama klien : NY. M Nama suami : Tn. M

Umur : 31 Tahun Umur : 32 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : DIII Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Pegawai Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ragom Mufakat 1 kalianda Lampung Selatan

Riwayat Obsetri Ginekologi

a. Riwayat menstruasi:
HPHT : 13/07/2021 Taksiran Partus : 20/04/2022
Menarche : 15 th, lama haid 7 hari, ∑ darah haid : 3-4 pembalut/hari
( √ ) Dismenore, ( ) Spotting, ( ) Menorragia, ( ) Metrorhagia
b. Riwayat perkawinan:
Perkawinan ke : 1 kali, kawin umur : 29 th
Kwin dg suami 1 lamanya : 2 th dengan suami kedua : - th
c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:
Keadaan
Tgl/Thn Umur Jenis BB
No Tempat Penolong Penyulit anak saat
Partus Gestasi Persalinan lahir
ini
1.
2.
3.
4.
5.

1
d. Riwayat hamil ini:
Status Obsetri : G1P0A0

Hamil muda : ( √) mual (√)) muntah ( ) perdarahan

Hamil tua : (√) ) pusing ( ) perdarahan ( )
__________________________
Kelas prenatal : ya/tidak antenatal care: 4 kali
e. Riwayat ginekologi
( ) Infertilitas ( ) PMS ( ) Endometriosis ( ) Infeksi vagina/panggul
( )Polip serviks
f. Riwayat KB: Jenis - lamanya -
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : kencang-kencang dan juga sesak
(PQRST jelaskan): pasien menyatakan kencang-kencang diperut sejak pagi sampai
malam dan merasakan pussing, terkadang disertai nafas yang sesak dan sering
lemas saat beraktifitas. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
pernapasan apapun. Selain control pasca rawat inap,pasien juga ingin mengetahui
kondisi kandungannya, pasien mengatakan takut jika terjadi sesuatu pada bayinya
karena sebelumnya pernah di rawat dan ini merupakan anak pertama pasien .
Pasien mengatakan juga sulit tidur.

a. Riwayat penyakit/operasi yang lalu:

Pernah dirawat: ya/tdk, penyakit types kapan februari 2022
Pernah operasi: ya/tdk, penyakit ___-_________ kapan _____-___
b. Riwayat kesehatan keluarga:
( ) DM ( ) Asma ( ) Hipertensi ( ) Kelainan darah
( ) Hepatitis ( ) TBC ( ) Gonorrhoe ( ) Kelainan Genetik
c. Pemeriksaan Fisik, pukul 11.00 WIB
Keadaan umum
Kesadaran : Compos Mentis
BB sebelum hamil : 55 kg, BB saat ini: 62 kg
Tanda vital : TD: 17/70mmHg Nadi: 84x/mnt
RR: 20 x/mnt Suhu: 36.5 ⁰C

2
Pemeriksaan fokus
Mata:
( ) pandangan kabur ( ) pandangan terlihat dua ( ) konjungtiva pucat
( ) skelera ikterik

Thorax:
(√ ) mamae simetris ( ) tumor ( ) kolostrum
( ) areola hiperpigmentasi ( ) putting menonjol

Pemeriksaan abdomen:
Strie gravidarum: ada/tidak jaringan parut: ada/tidak

Leopold I : TFU ______cm, usia gestasi_______minggu, isi fundus _______________

Leopold II : Letak punggung _____________, DJJ________x/menit, teratur/tidak
Leopeld III : Presentasi _________________
Leopold IV : Penurunan kepala ___________________

Ekstremitas:
( ) simetris ( ) odema ( ) reflex patela

Genitalia dan rectum:

( ) Lendir ( ) darah ( ) air ketuban ( ) varises
( ) parut rupture perineum ( ) hemoroid ( ) kesan panggul sempit

d. Program therapy dan laboratorium

N THERAPI DOSIS
O

Tidak ada terapi yang

diberikan

Laboratorium:
N0 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hemoglobin 11,3 gr/DI 11,7-15,5

3
 Leukosit 20,33 103/MM3 3,60-11.00
Eritrosit 3,67Juta/mm6 3,80-5.20
140-440
Trombosit 332 Ribu/mm3
35,0-47,0
Hematokrit 34 %
Golongan Darah A
Rhesus +
HbSAG Non Reaktif

Kebutuhan dasar saat ini:

a. Oksigenasi
( ) dyspnea ( ) tachipnea
Kulit: ( √ ) pucat ( ) lembab, berkeringat CRT _______detik
Keluhan: Sesak Nafas
b. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek 3 x/hr, jenis nasi, sayuran, lauk pauk, buah-buahan
Cairan : Intake 200cc/hr, jenis air putih, teh manis, susu ibu hamil
Keluhan : ( √ ) mual ( ) muntah ( ) anoreksia
c. Eliminasi
BAK: 5-7 x/hr, warna kuning jernih, keluhan: tidak ada
BAB:1 x/hr, konsistensi lunak, keluhan : tidak ada
d. Aktivitas dan istirahat
Mobilisasi: aktif/tidak, alas an
Sering pussing dan cepat lelah
Istirahat: cukup/tidak, gangguan tidur, sebutkan hanya tidur 4-5 jam sehari
e. Keamanan dan kenyamanan
( √ ) nyeri, sebutkan nyeri di perut dan punggung
f. Personal hygiene
Mandi: 3x/hr, sikat gigi 3-5x/hr, kuku seminggu sekali
Keluhan kebersihan diri: tidak ada
g. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: baik
Harapan: melahirkan sehat ibu dan bayi
h. Seksualitas
( √ ) perubahan, sebutkan cepat lelah

4
ANALISA DATA
Data klien / data fokus Etiologi Masalah keperawatan/ diagnosa
keperawatan
DS : Ketidaknyamanan Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan posisi tidur,
bahwa ia sulit tidur
pembesaran uterus
dan sering terbangun
saat malam terutama
ketika perut bayi
dalam kandungannya
bergerak. Pasien
mengatakan bahwa
tidur nya tidak
nyenyak dan hanya
tidur selama 4-5
jam/hari.
DO :
 KU : baik
 TTV : TD : 117/70
N: 84 x/ menit, RR :
20 x/menit, S: 36,50C
Pasien batuk-batuk
 Kantung mata pasien
menghitam.
 Pasien hamil 35
minggu

DS : Kurang pengetahuan Ansietas

 Pasien mengatakan (Primi)
khawatir terhadap
kandungannya
karena sebelumnya
pernah di rawat di
rumah sakit
 Pasien mengatakan
bahwa ini adalah
hamil yang pertama
 Pasien mengatakan
bahwa ia belum
mengetahui banyak
hal tentang proses
persalinan dan
merawat anaknya
ketikalahir nanti

5
 DO ;
 Pasien Nampak
bingung ketika
ditanya tentang
perawatan selama
masa kehamilan dan
cara merawat ketika
bayi sudah lahir.
 Pasien beberapa kali
menanyakan tentang
nutrisi yang baik
selama masa
kehamilan dan dan
stelah melahirkan
DS ketidakseimbangan Intoleransi aktifitas
 pasien mengatakan antara suplay dan
sering merasa kebutuhan oksigen
pusing, sesak nafas,
merasa lemas
setelah beraktivitas
 melakukan sesuatu
harus dibantu
keluarga

DO
 Ibu tampak keadaan
umum lemah,
konjungtiva anemis,
kadar
 hemoglobin 8,0
gr/dl, TTV : TD :
117/70 N: 84 x/
menit, RR : 20
x/menit, S: 36,50C

Masalah keperawatan (DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI)

1. Gangguan Pola tidur b.d Ketidaknyamanan posisi tidur
2. Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen

Prioritas diagnosa keperawatan minimal 3 buah:

1. Gangguan Pola tidur b.d Ketidaknyamanan posisi tidur
2. Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen

6
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN (SIKI)

NAMA PASIEN : NY. M NO. REKAM MEDIK :.................................................

DX MEDIS : .................................................

No Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

1. Gangguan Pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali Dukungan tidur SIKI I.05174
Ketidaknyamanan posisi tidur pertemuan diharapkan pola tidur membaik dengan
kriteria hasil: Observasi:

a. keluhan sulit tidur meningkat a. Identifikasi pola aktivitas dan tidur

b. keluhan tidak puas tidur meningkat b. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/psikologis)
c. keluhan istirahat tidak cukup meningkat c. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
(SLKI 2019. L.05045) (missal kopi, teh, alkohol, makan mendekati waktu tidur,
minum banyak air sebelum tidur)
d. Identifikasi obat tidur yang di konsumsi

Terapeutik:

a. Modifiksi lingkungan (misal pencahayaan, kebisingan, suhu,

matras, dan tempat tidur)
b. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
c. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
d. Tetapkan jadwal tidur rutin
e. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (misal
pijit, pengaturan posisi, terapi akupresur)
f. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/ atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi:

a. Jelaskan pentingnya tidur cukup yang ade selama sakit

b. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
c. Anjurkan menghindari makanan/ minuman yang
 mengganggu tidur
d. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
e. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur (misal psikologis, gaya, hidup, sering berubah
shift bekerja)
f. Ajarkan relaksasi nafas dalam
g. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara nonfamakologi
lainnya

2. Ansietas b.d Kurangnya pengetahuan Setelah dilakukan perawatan selama 1x24 jam cemas Anxiety reduction
pasien hilang atau berkurang dengan kriteria hasil, Observasi
pasien mampu:  Identifkasi rasa cemas pasien

 Mengungkapkan cara mengatasi cemas Terapeutik

 Mampu menggunakan coping  Gunakan pendekatan yang menenangkan dan bina hubungan
 Dapat tidur saling percaya
 Mengungkapkan tidak ada penyebab fisik  Libatkan keluarga untuk memberikan support
yang dapat menyebabkan cemas  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
Edukasi
 Jelaskan semua Prosedur yang belum dipahami

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
3. Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan selama1x24 jam . TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
ketidakseimbangan antara suplay dan diharapkan masalah intoleransi aktifitas dapat
kebutuhan oksigen meningkat dengan kriteria hasil : 1. Observasi
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa  Mengkaji tingkat ketergantungan pasien
disertai peningkatan tekanan darah nadi dan 2. Terapeutik
RR  Membantu pasien memfasilitasi memilih aktivitas dan
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara tetapkan tujuan aktivitas yang konsisten sesuai
mandiri kemampuan fisik, psikologis, dan social

1
  Tanda-tanda vital normal  Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Energi psikomotor mampu berpindah tanpa  Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
bantuan alat dan penguatan.
3. Edukasi
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan
kognitif, dalam menjaga fungsi dan kesehatan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas, jika diperlukan

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. M

NO. REKAM MEDIK : .................................................

DX MEDIS : .................................................

2
 Tgl Jam Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

18/03/202 10.00 Gangguan Pola tidur b.d  Jelaskan pentingnya tidur yang
Ketidaknyamanan posisi adekuat
2
 Tentukan Fasilitas untuk
tidur
mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien
S:
 pasien mengatakan masih sulit tidur
 Pasien mengatakan akan mencoba saran
yang telah diberikan
O:
 TTV : TD : 117/70 N: 84 x/ menit, RR :
20 x/menit S: 36,50C,
 Kantung mata pasien kehitaman
 Pasien Nampak agak lelah
 Pasien memahami apa yang dijelaskan
A : Masalah tidak teratasi
P : Intervensi dilanjutkan :

Anjurkan pasien untuk melakukakan apa yang

sudah di sarankan, seperti relaksasi napas
dalam, dan tidur dengan posisi menghadap ke
sebelah kiri

18/03/202 10.30 Ansietas b.d Kurangnya  Mengidentifikasi rasa cemas S = klien mengatakan sudah lebih tenang
pengetahuan pasien O = klien tampak rileks, TTV dalam rentang
2
 Bina hubungan saling percaya normal
 Libatkan keluarga untuk A = masalah ansietas teratasi
memberikan support
P = hentikan intervensi
 Jelaskan semua Prosedur yang
belum dipahami

3
18/03/202 11.00 Intoleransi aktifitas b.d  Mengkaji tingkat
ketidakseimbangan ketergantungan pasien,
2  Membantu pasien
antara suplay dan
mengidentifikasi aktifitas yang
kebutuhan oksigen mampu dilakukan
 Membantu pasien memilih
aktivitas dengan kemampuan
fisik, psikologis, dan sosial
 membantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
 memperhatikan respon fisik,
emosi sosial dan spiritual
S : pasien mengatakan sesak nafas saat
beraktivitas, pasien mengeluh badan terasa
lemah, pasien mengatakan aktivitas dibantu
oleh keluarga.
O : pasien tampak sesak nafas saat beraktivitas,
frekuensi pernafasan 28x/menit, pasien tampak
berbaring di tempat tidur, aktivitas pasien
dibantu keluarga.
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan yaitu membantu
pasien memilih aktivitas yang mampu
dilakukan, membantu pasien mengembangkan
motivasi dan penguatan, melihat respon fisik,
emosi, social dan spiritual pasien terhadap
aktivitas dan mengukur tekanan darahpasien,
melihat adanya sianosisperifer
4
5