Univ.

Kristen Krida Wacana (UKRIDA)

RSUD TARAKAN JAKARTA Jl. Terusan Arjuna No. 6, Jakarta Barat
Jl. Kyai Caringin no 7, Jakarta Pusat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

Nama : YONATHAN PARASIAN Tanda Tangan

Nim : 112021205 …………………….

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Ekarini Aryasatiani, Sp.OG(K)

Hari/Tanggal/Jam : 29 April 2022, Jam 10.23

SUBYEKTIF
1. Identitas Pasien

Nama : Tjoa Kei Lan Nama Suami /Keluarga : Khou Goh An

Umur : 76 Tahun Umur : 79 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT) Pekerjaan : Wirausaha
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku / Bangsa : Tionghoa Suku / Bangsa : Tionghoa
Alamat : Jl. Serdang III no 2, Serdang, Kemayoran , Kota Jakarta Pusat
2. Keluhan Utama auto / aaloanamnesa
Pasien usia 76 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada daerah kemaluan.

3. Keluhan Tambahan
Perut terasa tegang, merasa nyeri dan merasa tidak tuntas saat Buang air kecil ( BAK)

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien usia 76 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan pada daerah kemaluan. Pasien
mengaku melakukan pemasangan penyangga pesarium dengan nomor 75mm pada tanggal 17
Januari 2022. Namun penyangga pesarium lepas saat pasien sedang berjalan. Pasien juga
mengaku tidak tuntas saat buang air kecil (BAK).

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki Riwayat Hipertensi, Jantung HDD, TB, DM tipe II

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus tipe II , Hipertensi

7. Riwayat Haid Menars

Ginekologi :
Haid pertama/menars : 12 thn
Siklus : teratur / tidak teratur Panjang Siklus Siklus : 28 Hari
____________________________________________________________________________
Obstetri :
Lama haid : …… hari Jumlah darah : …. Softex per hari Nyeri Haid :
HTA / HPHT : TP :
(Haid terakhir/Hari Pertama Haid Teratur) (Taksiran Persalinan)

8. Riwayat Perkawinan
Kawin : belum/sudah/cerai Kawin yang ke : 1 kali dengan suami sekarang sudah 56 thn
Riwayat infertilitas : ada/tidak
Riwayat berobat infertilitas.
9. Riwayat Obstetrik : P3 A0 H3
1. 1966, Perempuan, Spotan pervaginam, BB 3000 gr, dipuskesmas, ASI (+)
2. 1970 Laki laki, Spotan pervaginam , BB 3100 gr , dipuskesmas, ASI (+)
3. 1971 Perempuan, Spotan Pervaginam BB 3000 gr, dipuskesmas, ASI (+)

10. Riwayat Kontrasepsi

Tidak ada

11. Hal-hal Lain / Kondisi Status Sosial Ekonomi / Psikologi / napi

Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga

OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik Umum : Skala Nyeri

Jam : 10.00
Keadaan Umum : Sakit ringan
Keadaan Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 168/90
Nadi : 85x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 360 C
SpO2 : 98%
TB : 165 cm
BB : 75 Kg
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Dada : Simetris kanan dan kiri statis maupun dinamis
Jantung : Adanya LVH ( left ventricle hyperthrophy)
Paru : dalam batas normal, vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Perut : supel, tidak teraba massa
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
B. Pemeriksaan Fisik Khusus / Status Ginekologi Umum

1. Status Genitalia Eksterna

a. Inspeksi
Mons pubis dalam normal
Tampak uterus menonjol dari introitus vagina, bentuk bulat warna merah muda,
discharge (-). Erosive (-). Teraba massa ukuran 6x4cm konsisntensi kenyal, nyeri tekan
(+)

b. Pertumbuhan rambut :
Kumis / Ketiak / Pubis

c. Payudara, Btk, Simetris, Putting

Simetris kanan dan kiri

d. Pemeriksaan Perut / Obstetri : (Leopold I – IV)

LI : TFU : ……. cm L III :
L II : L IV :

Taksiran Berat Janin :

2. Status Genitalia Interna : Pemeriksaan Spekulum/Inspeculo :

Tidak di lakuakn
Pemeriksaan bimanual / VT / RT :
Massa dapat di masukkan, nyeri goyang (+)

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan non invasiv :
CTG / USG
Radiologi
: Tidak dilakukan
: PA/AP Thorax : Aorta elongasi dan kalsifikasi
kardiomegali dengan suspek tanda bendungan paru
 2. Pemeriksaan Laboratorium / Invasiv :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
GDP 187 mg/dL 70-99mg/dL
G2PP 367 mg/dL <140mg/dL

3. Lain-lain : - Echo (tidak di lakukan)

- Patologi Anatomi (tidak di lakukan)
-
ANALISA Uraian Masalah :

Pasien perempuan 36 tahun didampingi oleh anak perempuan dan asistennya datang dengan hasil
pemeriksaan TD 168/90,Heart rate 85x/m, Respiratory rate 22x/m, suhu 360 C, SpO2 98%.
Keluhan nyeri saat berjalan terlalu lama dan perut terasa tegang. Serta BAK merasa tidak tuntas.
Dengan riyawat penyakit DM tipe II, TB, Hipertensi. Jantung HHD. Pasien melakukan
pemasangan pesarium pada 17 januari atas indikasi prolaps uteri grade IV di karnakan serviks dan
uterus keduanya turun diluar introitus. Namun saat pasien control, didapatkan pesarium lepas
karena penyangga pesarium terlalu kecil. Dokter melakukan pemasukan kembali uteri pada pasien
prolaps menggunakan krim dengan handscoon. Dokter mengedukasi ibu agar jangan terlalu
banyak berjalan dan control Kembali apabila mendapati sakit hebat.

Daftar Masalah (termasuk diagnosis kerja dan diagnosis diferensial) pada jam tersebut

IBU :

1. Prolaps uteri stadium 4 ( karena serviks dan uterus keduanya turun di luar introitus)
2. Hipertensi ( TD 168/90mmhg)
3. Jantung HDD ( PA/AP thorax : ditemukan aorta elongasi dan kalsifikasi kardio megali dengan
suspek tanda bendungan paru )
4. DM tipe II (GDP 187mmhg, G2pp 367 mmhg)
BAYI :
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________

PERENCANAAN
I. Rencana Diagnostik :
a. Observasi / satuan waktu
Hipertensi > Cek TD berkala

DM > Cek GDP, GDS, G2PP

b. Penegakkan diagnosis
Prolaps uteri stadium 4 (karena serviks dan uterus keduanya turun di luar introitus), Hipertensi
( TD 168/90mmhg), Jantung HDD ( PA/AP thorax : ditemukan aorta elongasi dan kalsifikasi
kardio megali dengan suspek tanda bendungan paru ), DM tipe II (GDP 187mmhg, G2pp 367
mmhg)
c. Pemantauan terapi (frekuensi pemantauan dan target terapi)
Pantau gula darah karena punya Riwayat DM II
Apabila ada pembesaran penonjolan pada uterus, lakukan pemasukan Kembali dengan krim
yang diberikan oleh dokter
Pantau tekanan darah pasien karena memiliki hipertensi

II. Rencana Terapi :

a. Terapi perilaku
Tidak melakukan aktifitas berat dan berlebih, menjaga berat badan ideal. Latihan otot otot
dasar panggul

b. Terapi nutrisi
Makan makanan rendah gula, tinggi serat. makan besar 3x sehari, dan makan kecil atau
selingan 2-3x sehari. Jarak antara waktu makan besar dan selingan sekitar 2,5 sampai 3 jam.

c. Medikamentosa
Diberikan obat krim apabila uteri keluar. Caranya dengan mengoleskan disekitar yang
prolaps, kemudian memasukan kembali secara perlahan.
d. Tindakan atau Operatif
Pemasangan Kembali penyangga pesarium yang sebelumnya terlepas. Diharapkan penyangga
pesarium selanjutnya dapat menahan uterus yang prolaps.

RENCANA EDUKASI
Jangan melakukan aktifitas berat serta melatih otot otot dasar panggul. Makan makanan rendah
gula. Makan besar 3x sehari, makan kecil atau selingan 2-3x sehari. Jarak antara waktu makan
besar dan selingan sekitar 2,5 sampai 3 jam.

Prognosis
Ad vitam : Dubia ad malam

Ad functionam : Dubia ad malam

Ad sanactionam : Dubia ad malam

 Tgl- SOAP Nama Nama
Jam dr. Pembi
Muda mbing
(Paraf) (Paraf
)
29/4/22 S :
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat berjalan karena adanya
benjolan. Pada daerah kemaluan. Pasien mengaku melakukan
pemasangan pesarium. Pada tanggal 17 januari, namun penyangga
pesarium lepas secara tidak Sengaja saat pasien berjalan. Pasien
mengeluh tidak tuntas saat BAK.

O:
KU : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 168/90mmhg
Nadi : 85x/m
RR : 22x/m
Suhu : 36 0C
SpO2 : 98%

Kimia darah (25 April 2022)

GP : 187 mg/dl
G2PP : 367 mg/dl

(25 April 2022)

Thorax PA/AP : Aorta elongasi dan kaslifikasi kardio megali dengan
suspek Tanda bendungan paru
Genitalia interna : Tampak uterus menonjol dan introitus vagina,
bentuk bulat warna merah muda. Discharge (-), erosive (-), teraba
massa ukuran 6x4 cm konsisntensi kenyal, nyeri tekan (+)

A:
Prolaps uteri grade 4 + sistokel ( serviks dan uterus keduanya turun
diluar introitus), Hipertensi (168/90), DM II (GP 187mg/dl, G2PP
367 mmhg)

P:
Non medika mentosa :
Tidak melakukan aktifitas berat dan berlebih, menjaga berat badan
ideal. Latihan otot otot dasar panggul

Makan makanan rendah gula, tinggi serat. makan besar 3x sehari, dan
makan kecil atau selingan 2-3x sehari. Jarak antara waktu makan
besar dan selingan sekitar 2,5 sampai 3 jam.

Medika mentosa :

Diberikan obat krim apabila uteri keluar. Caranya dengan

mengoleskan disekitar yang prolaps, kemudian memasukan kembali
secara perlahan.

Operatif :

Pemasangan penyangga pesarium