Presentasi kasus

Presentasi Bokong, KPD 18 jam pada Sekundigravida Hamil Aterm

Dalam Persalinan Kala I fase Aktif + Obesitas Kelas I

Oleh :
Batara Bisuk G99
Aditya Prima W G99
Yaasin Rachmah N G99181067
James Noble P G991908008

Pembimbing :
dr. Hermawan Udiyanto, Sp.OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta,

ruptura sinus marginalis, insertion valamentosa, plasenta sirkumvalata. Diagnosa
secara tepat sangat membantu menyelamatkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi
merupakan motede pertama sebagai pemeriksaan penunjang dalam penegakkan
plasenta previa.
Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters
kedua dan ketiga kehamilan. Dapat mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin.
Iniadalah salah satu penyebab pendarahan vaginal yang paling banyak pada
trimester kedua dan ketiga. Plasenta Previa biasanya digambarkan sebagai
implantation dari plasenta di dekat ostium interna uteri (didekat cervix uteri).
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai suatu kelainan yang
berbahaya. Pendarahan pada kehamilan muda disebut keguguran atau abortus,
sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Perdarahan
antepartum biasanya dibatasi pada perdarahan jalan-lahir setelah kehamilan 28
minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 minggu, biasanya lebih banyak dan lebih
berbahaya daripada sebelum kehamilan 28 minggu; oleh karena itu, memerlukan
penangan yang berbeda.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan
plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta
umumnya kelainan serviks, biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada perdarahan
antepartum pertama-tama harus selalu dipikir bahwa halite bersumber pada kelainan
plasenta.
 BAB II
STATUS PASIEN

A. Anamnesis
Anamnesis dilakukan pada tanggal 7 Januari 2020 pukul 10.00 terhadap
pasien.
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 26 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Mojodemak 3/5 Wonosalam, Demak
Status Perkawinan : Menikah 1 kali, selama 4 Tahun
Paritas : G2P1A0
HPMT : 20 Maret 2019
HPL : 27 Desember 2019
UK : 40+2 minggu
Tanggal Masuk : 7 November 2019
No. RM : 0149XXXX
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 144 cm
IMT : 28,93 (Obesitas kelas I)
2. Keluhan Utama
Rembes dan lendir darah dari jalan lahir 18 jam Smrs
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien G2P1A0, 26 tahun, UK 40+2 minggu datang dengan
rujukan dari bidan dengan keterangan G2P1A0 hamil 40 minggu, kala I
fase aktif presentasi bokong.
Pasien merasa hamil 10 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-
kenceng teratur dirasakan sejak 6 jam smrs, air ketuban rembes (+) 18 jam
smrs, lendir darah (+). Pasien tidak mengeluhkan adanya keputihan,
anyang-anyangan, dan nyeri saat BAK. Pasien tidak mengalami demam
dan riwayat berhubungan (-).
Riwayat Ante Natal Care (ANC) sebanyak 6 kali ke bidan dan satu kali
ke SpOG (pada UK 4 bulan di RS Demak). Pasien juga tidak memiliki
riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, asma, dan alergi.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a) Riwayat hipertensi : disangkal
b) Riwayat penyakit jantung : disangkal
c) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d) Riwayat asma : disangkal
e) Riwayatal ergi makanan/obat : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

a) Riwayat hipertensi : disangkal
b) Riwayat penyakit jantung : disangkal
c) Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d) Riwayat asma : disangkal
e) Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

6. Riwayat Obstetri
Hamil I : Laki-laki, usia 4 tahun, BBL 3800 gram, lahir spontan di
bidan.
Hamil II : Hamil ini
 7. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Pasien kontrol kehamilan ke bidan sebanyak 6 kali dan ke SpOG
sebanyak 1 kali (pada UK 4 bulan di RS Demak)
8. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Lama menstruasi : 5-7 hari
Siklus menstuasi : 29 hari

9. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, selama 4 tahun

10. Riwayat Keluarga Berencana (KB)

KB pil dan Suntik

B. PemeriksaanFisik
1. Status Generalis
a) Keadaan Umum : Baik, Composmentis
b) Tanda Vital :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC
c) Kepala : Mesocephal
d) Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
e) Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar
f) Thorax :
g) Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak Nampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Aukultasi : BJ I-II intesitas normal, regular, bising (-)
h) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
 Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan (-/-), wheezing (-)
i) Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi disbanding
dinding dada, striae gravidarum (+)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal,
intrauterine memanjang, punggung kiri,
presentasi bokong, his (+) 3x/10’/40-50”,DJJ
144x/menit
Perkusi : Timpani
Auskultasi : DJJ (+) 175 x/menit, bisingusus (+)

j) Genital
Vaginal Touche (VT) : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal,
portio teraba lunak dan mendatar, AK (-), lender darah (+).
k) Ekstremitas : Edema (-/-) (-/-) , akral dingin (+/+) (+/+)

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Darah tanggal 6 November 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9.7 g/dl 12.0 – 15.6

Hematokrit 28 % 33-45
Leukosit 12.6 ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 289 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 3.15 juta/ul 4.10 – 5.10

HEMOSTASIS

PT 12.7 Detik 10.0 – 15.0

APTT 30.9 Detik 20.0 – 40.0
INR 0.970
 KIMIA KLINIK

Glukosa Darah 64 mg/dl 60-140

Sewaktu

ELEKTROLIT

Natrium darah 134 mmol/L 136-145

Kaliumdarah 3.4 mmol/L 3.3 – 5.1
Chloridadarah 105 mmol/L 98 - 106

Ultrasonografi (USG) tanggal 06 November 2019
Kesimpulan USG :
Tampak janin tunggal , Intrauterine, Janin preskep, DJJ (+)
- BDP : 8,64cm ~ 34+6minggu
- HC : 30,14 cm ~ 33 +3minggu
- AC : 29,79 cm ~ 33+5minggu
 - FL : 7,20 cm ~ 36+6minggu
- EFBW : 2479 gram
- Tampakplasentainsersidi SBR meluas OU I
- Tampak air ketubankesancukup
- Taktampakjelaskelainankongenital mayor

CTG 6 November 2019

Kesimpulan CTG :
Baseline :unstable(170-180)
Variabilitas : 5-10
Akselerasi :+
Deselerasi :-
Kontraksi :+
Fetal movement :+
D. Simpulan
Seorang G3P2A0, 37 tahun, UK 35+3minggu dengan riwayat fertilitas dan
obstetric baik. Pemeriksaan tanda vital tekanan darah 90/60 mmHg. Pada
pemeriksaan fisik teraba-teraba janin tunggal intrauterine memangjang
punggung kiri preskep kepala belum masuk panggul, his (+) 2x/10’/30”. DJJ
175 x/menit, oue terbuka tampak darah mengalir dari oue. KK (+), AK (-),
lender darah (+).
E. Diagnosis
Syok Hipovalemikec APH DP ec PPT (MAP moderate risk) Fetal Hipoksia
Pada Multigravida Hamil Preterm+ Riwayat Operasi SC 2 Kali

F. Prognosis
Dubia ad Bonam

G. Terapi dan Planning

Resusitasi :
O2 3 lpm
Inf Kristaloid : keloid = 3 :1
Pasang DC, evaluasi15 menit
Lab darah lengkap
Pro SCTPem + MOW
Konsultasi TS anestesi
Konsultasi TS perina
Informed consent

BAB III
TINJAUN PUSTAKA

A. Pengertian
 Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan
28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan
kehamilan sebelum 28 minggu.
Perdarahan antepartum (APH) didefinisikan sebagai perdarahan dari jalan
lahir setelah 24 minggu (beberapa penulis mendefinisikan ini sebagai minggu
ke-20, yang lain sampai minggu 28) kehamilan. Hal ini dapat terjadi setiap
saat sampai tahap kedua persalinan selesai.
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir
kehamilan, yaitu usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Pada triwulan terakhir
kehamilan sebab-sebab utama perdarahan adalah plasenta previa, solusio
plasenta dan ruptura uteri. Selain oleh sebab-sebab tersebut juga dapat
ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena trauma, koitus atau varises
yang pecah dan oleh kelainan serviks seperti karsinoma, erosi atau polip.
B. JENIS-JENIS PERDARAHAN ANTEPARTUM
1. Plasenta Previa
a) Definisi Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi
sebagian atau seluruh dari ostium uteri internum (pembukaan jalan
lahir). Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.
Sejalan dengan bertambahnya membesarnya rahim dan meluasnya
segmen bawah rahim kearah proksimalmemungkinkan plasenta yang
berimplantasi pada segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut
bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas
dalam persalinan kala satu bias mengubah luas pembukaan serviks yang
tertutup oleh plasenta.

Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta

previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun
dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan
digital. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara
berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal.
b) Klasifikasi Plasenta Previa
Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan
jalan lahir pada waktu tertentu :
1) Plasenta previa totalis atau komplit adalah bila plasenta menutupi
seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi
dilahirkan per-vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko
perdarahan sangat hebat.
2) Plasenta previa lateralis/persialis adalah bilahanya sebagian/separuh
plasenta yang menutupi jalan lahir. Pada posisi ini pun risiko
perdarahan masih besar, dan biasanya tetap tidak dilahirkan melalui
per-vaginam.
3) Plasenta previa marginalis adalah bilahanya bagian tepi plasenta
yang menutupi jalan lahir. Bisa dilahirkan per-vaginam tetapi risiko
perdarahan tetap besar.
4) Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di
segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi
pembukaan jalan lahir, tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang
2 cm dari ostium uteri internum. Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4
cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada
pembukaan jalan lahir. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta
letak normal.

c) Etiologi Plasenta Previa

Penyebab balstokista berimplantasi pada segmen bawah rahim
belumlah diketahui dengan pasti. Dalam teori mengemukakan bahwa
salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak
memadai, mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atrofi.
 Disamping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum
diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor
dikemukakan sebagai etiologinya.
1) Endometrium yang inferior
2) Chorion leave yang persisten
3) Korpus luteum yang bereaksi lambat
4) Strassman mengatakan bahwa factor terpenting adalah vaskularisasi
yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan,
sedangkan Browne menekankan bahwa factor terpenting ialah Vili
Khorialis persisten pada desidua kapsularis.
Faktor-faktor Etiologi :
1) Umur dan Paritas
 Pada Primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering daripada
umur dibawah 25 tahun
 Lebihsering pada paritas tinggi dari paritas rendah
2) Hipoplasia endometrium; bila kawin dan hamil pada usia muda
3) Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas
operasi, post operasi caesar, kuretase, dan manual plasenta. Hal ini
berperan menaikkan insiden dua sampai tiga kali.
4) Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap
menerima hasil konsepsi.
5) Kehamilan janin kembar, plasenta yang terlalu besar seperti pada
kehamilan ganda dan eritoblastosis fetalis bias menyebabkan
pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga
menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
6) Tumor-tumor, sepertimioma uteri, polip endometrium
7) Kadang-kadang pada malnutrisi.
8) Riwayatperokok, pada perempuan perokok dijumpai insidensi
plasenta previa lebih tinggi dua kali lipat. Hipoksemia akibat karbon
mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta
menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi.

d) Tanda dan Gejala

1) Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III
 2) Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR
3) Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan
gejala
4) Perdarahan berwarna merah
5) Letak janin abnormal.

e) Diagnosis dan Gejala Klinis Plasenta Previa

1) Anamnesis
 Keluhan utama Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu
atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
 Sifat perdarahan tanpa sebab, tanpa nyeri dan berulang
2) Inspeksi/inspekulo
 Perdarahan keluar pervaginam (dari dalam uterus)
 Tampak anemis
3) Palpasi abdomen
 Janin sering blm cukup bulan, TFU masih rendah
 Sering dijumpai kesalahan letak janin
 Bagian terbawah janin belum turun
 Pemeriksaan USG
 Evaluasi letak dan posisi plasenta.
 Posisi, presentasi, umur, tanda-tanda kehidupan janin.
 Transabdominal ultrasonography
Suatu metode yang sederhana, akurat, dan aman untuk
memvisualisasikan plasenta, teknik ini memiliki keakuratan hingga
98%. Pembiasan hasil dan positif palsu dapat terjadi pada
kontraksifokal uterus atau distensi vesika urinaria.

1) Transvaginal ultrasonography
Studi terbaru menunjukkan bahwa metode transvaginal
ultrasonografi lebih akurat dan aman disbanding metode
 transabdominal ultrasonografi. Suatu penelitian studi, 26% pasien
telah yang didiagnosa dengan plasenta previa oleh metode
transabdominal ultrasonografi dinyatakan salah setelah
dicekulang dengan transvaginal ultrasonografi.
Sudut antara probe transvaginal dan saluran cerviks diatur
sedemikian rupa sehingga probe tidak sampai masuk kedalam
servik. Beberapa ahli menyatakan probe dimasukkan tidak lebih
dari 3 cm untuk memberikan gambaran yang baik dari plasenta.
2) Transperineal ultrasonography.
Transperineal ultrasonography merupakan metode alternatif.
Terutama pada kasus-kasus kontraindikasi pemasukkan probe
kedalam kanal vagina. Tetapi pemeriksaan lebih lanjut perlu
dilakukan untuk mengetahuiefikasi dan efisiensinnya.
3) Magnetic resonance imaging (MRI).
MRI tetap merupakan cara yang aman dan paling baik untuk
visualisasi placenta terutama untuk menentukan visualisasi
plasenta akreta.

f) Diagnosis Banding
1) Solusio Plasenta
2) Vasa Praevia
3) Kelainan servik suteri :servisitis, polip serviks, karsinoma serviks
4) Trauma :ruptura uteri, laserasi vagina, perdarahan pasca senggama
5) Varises vagina pecah

g) Patofisiologis
Perdarahan anterpatum yang disebabkan oleh plasenta previa
umumnya terjadi pada trimester ketiga kehamilan . Karena pada saat itu
segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan berkaitan
dengan makin tuanya kehamilan .
 Kemungkinan perdarahanan terpatum akibat plasenta previa dapat
sejak kehamilan berusia 20 minggu. Pada usia kehamilan ini segmen
bawah uterus telah terbentuk dan mulai menipis.
Makin tua usia kehamilan segmen bawah uterus makin melebar dan
serviks membuka. Dengan demikian plasenta yang berimplitasi di
segmen bawah uterus tersebut akan mengalami pergeseran dari tempat
implantasi dan akan menimbulkan perdarahan. Darahnya berwarna
merah segar, bersumber pada sinus uterus yang atau robekan sinis
marginali dari plasenta.

h) Komplikasi
1) Prolaps tali pusat
2) Prolaps plasenta
3) Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau
perlu dibersihkan dengan kuretase
4) Robeka-robekan jalan lahir karena tindakan
5) Perdarahan post partum
6) Infeksi karena perdarahan yang banyak
7) Bayi premature atau lahir mati
8) Anemia

i) Prognosis
Karena dahulu penanganan relative bersifat konservatif, maka
mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu
mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.

Sekarang penangan relative bersifat operatif dini sehingga angka

kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian
maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi,
emboli udara, dan trauma karena tindakan.kematian perinatal juga turun
menjadi 7-25% terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps
funikuli dan persalinan buatan atau tindakan.
j) Penatalaksanaan
1) PencegahanPlasenta Previa
 Multiparitas, merupakan salah satu factor penyebab bias
terjadinya plasenta previa
 Usia ibu tidak boleh lebih dari 35 tahun karena merupakan salah
satu factor penyebab bias terjadinya plasenta previa.
 Mengetahui Riwayatplasenta previa pada kehamilan
sebelumnya.
 Mengetahui Riwayat pembedahan rahim, termasuk seksio sesaria
(risiko meningkat seiring peningkatan jumlah seksiosesaria).
 USG dapat mengetahui hamil tunggal atau ganda (ukuran
plasenta lebih besar pada kehamilan ganda).
 Tidak merokok (kemungkinan plasenta berukuran lebih besar
karena rokok).
2) PenangananPlasenta Previa
a) Bidan
Pendarahan significan yang pertama biasanya terjadi di
rumah pasien, dan biasanya tidak berat. Pasien harus dirawat
dirumah sakit dan tidak dilakukan pemeriksaan vagina, karena
akan mencetuskan perdarahan yang sangat berat. Dirumahsakit
TTV pasien diperiksa, dinilai jumlah darah yang keluar, dan
dilakukan close match. Kehilangan darah yang banyak
memerlukan transfusi. Dilakukan palpasi abdomen untuk
menentukan umur kehamilan janin, presentasi,dan posisinya.

Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan segara setelah masuk,

untuk mengkonfirmasi diagnosis Penatalaksanaan selajutnya
tergantung pada perdarahan dan umur kehamilan janin. Dalam
kasus perdarahan hebat, diperlukan tindakan darurat
untuk melahirkan bayi (dan plasenta) tanpa memperhitungkan
umur kehamilan janin. Jika perdarahan tidak hebat, perawatan
kehamilan dapat dibenarkan jika umur kehamilan janin kurang
 dari 36 minggu. Karena perdarahan ini cenderung berulang,ibu
harus tetap dirawat di RS.
Perdarahan berat mungkin mengharuskan pengeluaran janin
darurat, namum pada kebanyakan kasus kehamilan dapat
dilanjutkan hingga 36 minggu, kemudian pilihan melahirkan
bergantung pada apakah derajat plasenta previanya minor atau
mayor. Wanita yang memiliki derajat plasenta previa minor dapat
memilih menunggu kelahiran sampai term atau dengan induksi
persalinan, asalkan kondisinya sesuai. Plasenta previa derajat
mayor ditangani dengan seksio seksarae pada waktu yang
ditentukan oleh pasien atau dokter, meskipun biasanya dilakukan
sebelum tanggal yang disepakati, karena perdarahan berat dapat
terjadi setiap saat
b) Rujukan
Sebelum dirujukan pasien untuk tirah baring
total dengan menghadap kekiri, tidak melakukan senggama,
menghidari peningkatan tekanan rongga perut (missal batuk,
mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus NaCl
fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairan peroral, pantau
tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15
menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat
perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.Bila terjadi
renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfuse darah bila
tidak teratasi, upaya penyelamatan optimal, bilateratasi,
perhatikan usia kehamilan.Penanganan di RS dilakukan
berdasarkan usia kehamilan. Bila terdapat renjatan, usia gestasi
kurangdari 37 minggu, taksiran Berat Janin kurang dari 2500g,
maka :

Bila perdarahan sedikit, rawat sampai usia kehamilan 37

minggu,lalu lakukan mobilisasi bertahap, beri kortikosteroid 12
mg IV/hari selama 3hari. Dan bila perdarahan berulang, lakukan
PDMO kolaborasi (Pemeriksaan Dalam Di atas Meja Operasi),
 bila ada kontraksi tangani seperti kehamilan preterm. Bila tidak
ada renjatan usia gestasi 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin
2500g atau lebihlakukan PDMO, bila ternyata plasenta previa
lakukan persalinan perabdominam, bila bukan usahakan partus
pervaginam.

2. Solusio Plasenta
a) Definisi Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan
plasenta dari implantasinya yang normal pada lapisan desidua
endometrium sebelum waktunya yakni sebelum anak lahir.

b) Klasifikasi Solusio Plasenta

Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat
pelepasan plasenta:
1) Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.
2) Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.
3) Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang
terlepas.
Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan:
1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar
2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk
hematoma retro placenter
3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk kedalam kantong
amnion.

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya

mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya,
yaitu:
1. Ringan :perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum
ada tanda renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian
permukaan, kadar fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
 2. Sedang :Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre
renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-
2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda
renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian
atau keseluruhan.

c) Tanda/Gejala Solusio Plasenta

1) Perdarahan disertai rasa sakit
2) Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterine
3) Gejala kardio vaskuler ringan sampai berat
4) Abdomen menjadi tengang
5) Perdarahan berwarna kehitaman
6) Sakit perut terus menerus

d) Diagnosa Solusio Plasenta

1. Anamnesis
a. Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut
b. Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan
sekonyong-konyong(non-recurrent) terdiri dari darah segar
dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman
c. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan
akhirnya berhenti
d. Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-
kunang.
e. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal
yang lain.
2. Inspeksi
a. Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
b. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
c. Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

3. Palpasi
 a. Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan.
b. Uterus tegang dan keras seperti papan yang
disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his
maupun di luar his.
c. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
d. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus)
tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar
biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya
hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian.
5. Pemeriksaan dalam
a. Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
b. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol
dan tegang.
c. Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya,
plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada
pemeriksaan, disebut prolapsus placenta.
6. Pemeriksaan umum
Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien
sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan
pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil
7. Pemeriksaan laboratorium
a. Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat
ditemukan silinder dan leukosit.
b. Darah : Hb menurun, periksa golongan darah,
lakukan cross-match test. Karena pada solusio plasenta
sering terjadi kelainan pembekuan darah
hipofibrinogenemia
8. Pemeriksaan plasenta.
Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta
yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku
 yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang
disebut hematoma retroplacenter.
9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain
:Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih
ibu, Darah, Tepian plasenta.

e) Diagnosis Banding Solusio Plasenta

1) Penyebab perdarahan nonplasenta. Biasanya tidaknyeri. Ruptur uterus
dapat menyebabkan perdarahan per vaginam tetapi, jika banyak, disertai
dengan rasa nyeri, syok dan kematian janin.
2) Penyebab perdarahan plasenta. Plasenta previa disertai perdarahan tanpa
rasa nyeri dan biasanya terdiagnosis dengan ultrasonografi.
3) Penyebab perdarahan yang tidak dapat ditentukan. Pada paling sedikit
20% kasus, penyebab perdarahan antepartum tidak dapat ditentukan.
Namun, jika masalah-masalah serius dapat disingkirkan, perdarahan
tidak terdiagnosis ini jarang berbahaya.

f) Patofisiologi Solusio Plasenta

Terjadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan kedalam desidua
basalis yang kemudian terbelah dan meningkatkan lapisan tipis yang
melekat pada miometriumsehinggaterbentuk hematoma desidual yang
menyebabkanpelepasan, kompresi dan akhirnyapenghancuranplasenta
yang berdekatandenganbagiantersebut. Ruptur pembuluh arteri spiralis
desidua menyebabkan hematoma retro plasenta yang akan memutuskan
lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan plasenta makin luas dan
mencapai tepi plasenta, karena uterus tetap berdistensi dengan adanya
janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan
pembuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat
melepaskan selaput ketuban. Sesungguhnya solusio plasenta
merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadan
yang mampu memisahkan vili-vilikorialis plasenta dari tempat
implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Oleh
 karena itu patosiologinya bergantung pada etiologi. Pada trauma
abdomen etiologinya jelas karena robeknya pembuluh darahdesidua.
Dalam banyak kejadian perdarahan berasal dari kematian sel
(apoptosis) yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Semua penyakit
ibu yang dapat menyebabkan pembekuan thrombosis dalam pembuluh
darah desidua atau dalam vascular vili dapat berujung kepada iskemia
dan hipoksia setempat yang menyebabkan kematian sejumlah sel dan
mengakibatkan perdarahan sebagai hasil akhir. Perdarahan tersebut
menyebabkan desidua basalis terlepas kecuali selapisan tipis yang tetap
melekat pada miometrium. Dengan demikian, pada tingkat permulaan
sekali dari proses terdiri atas pembentukan hematom yang bias
menyebabkan pelepasan yang lebih luas, kompresi dan kerusakan pada
bagian plasenta kecuali terdapat hematom pada bagian belakang
plasenta yang baru lahir. Dalam beberapa kejadian pembentukan
hematom retro plasenta disebabkan oleh putusnya arteria spiralis
dalamdesidua. Hematoma
retroplasentamempengaruhipenyampaiannutrisi dan oksigen
darisirkulasi maternal/plasentakesirkulasijanin. Hematoma yang
terbentukdengancepatmeluas dan
melepaskanplasentalebihluas/banyaksampaikepinggirnyasehinggadara
h yang keluarmerembesantaraselaputketuban dan
miometriumuntukselanjutnyakeluarmelaluiservikske vagina (revealed
hemorrhage). Perdarahantidakbisaberhentikarena uterus yang
lagimengandungtidakmampuberkontraksiuntukmenjepitpembuluh
arteria spiralis yang terputus. Walaupunjarang,
terdapatperdarahantinggalterperangkap di dalam uterus (concealed
hemorrhage).

g) KomplikasiSolusioPlasenta
1) Syokperdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada
solusioplasentahampirtidakdapatdicegah,
kecualidenganmenyelesaikanpersalinansegera.
Bilapersalinantelahdiselesaikan, penderitabelumbebasdariperdarahan
 postpartum karenakontraksi uterus yang
tidakkuatuntukmenghentikanperdarahan pada kala III persalinan dan
adanyakelainan pada pembekuandarah. Pada
solusioplasentaberatkeadaansyokseringtidaksesuaidenganjumlahperdar
ahan yang terlihat.
2) Gagalginjal
Gagalginjalmerupakankomplikasi yang seringterjadi pada
penderitasolusioplasenta, pada dasarnyadisebabkan oleh
keadaanhipovolemiakarenaperdarahan yang terjadi.
Biasanyaterjadinekrosistubuliginjal yang mendadak, yang
umumnyamasihdapatditolongdenganpenanganan yang baik. Perfusi
ginjalakan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri
dan proteinuria kan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks
ginjal mendadak. Oleh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan
pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin dilakukan pada
solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian
darah yang hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi
hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi
kelainan pembekuan darah.
3) Kelainanpembekuandarah
Kelainanpembekuandarah pada solusioplasentabiasanyadisebabkan oleh
hipofibrinogenemia. Kadar fibrinogen plasma normal pada
wanitahamilcukupbulanialah 450 mg%, berkisarantara 300-700 mg%.
Apabilakadar fibrinogen plasma kurangdari 100 mg%
makaakanterjadigangguanpembekuandarah.

4) Apoplexiuteroplacenta (Uterus couvelaire)

Pada solusioplasenta yang beratterjadiperdarahandalamotot-ototrahim dan
di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum.
Perdarahaninimenyebabkangangguankontraktilitas uterus dan warna
uterus berubahmenjadibiruatauungu yang biasadisebut Uterus
 couvelaire. Tapiapakah uterus iniharusdiangkatatautidak, tergantung
pada kesanggupannyadalammembantumenghentikanperdarahan.

h) Prognosis SolusioPlasenta
Angka kematian ibu di seluruh dunia akhir-akhir ini antara 0,5% dan 5%.
Sebagian besar wanita meninggal karena perdarahan (segera atau
tertunda), gagal jantung atau gagal ginjal. Diagnosis dini dan terapi yang
tepat akan menurunkan angka kematian ibu sampai 0.3%-1%. Angka
kematian janin berkisar 50% sampai 80%. Sekitar 30% janin dengan
pelepasan prematur plasenta dilahirkan cukup bulan. Pada hampir 20%
pasien dengan solusio plasenta tidak didapati adanya denyut jantung
janin ketika dibawa ke rumah sakit, dan pada 20% lainnya akan segera
terlihat adanya gawat janin. Jika diperlukan transfusi ibu segera, angka
kematian janin mungkin paling sedikit 50%. Kelahiran kurang bulan
terjadi pada 40%-50% kasus pelepasan prematur plasenta. Bayi
meninggal karena hipoksia, prematuritas atau trauma persalinan.

i) Penatalaksanaan Solusio Plasenta

1) Pencegahan
 Batasi asupan kafein
 Berhenti merokok
 Harus mendapatkan perawatan kehamilan ( ANC ) secara rutin
 Jauhkan diri dari alkohol
2) Penanganan
 Bidan
Lakukan uji pembekuan darah, kegagalan terbentuknya bekuan darah
setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah
terpecah menunjukan adanya koagulapati. Partus pervaginam,
dilakukan apabila : janin hidup, gawat janin, pembukaan lengkap dan
bagian terendah didasar panggul.
 Amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian percepat kala 2
dengan ekstraksi forcep/vakum

 Janin telah meninggal dan pembukaan serviks lebih dari 2 cm

  Lakukan amniotomi (bila ketuban belum pecah) kemudian akselerasi
dengan 5 unit oksitosin dalam dextrose 5% atau RL, tetesan diatur sesuai
dengan kondisi kontraksi uterus.
 Setelah persalinan, gangguan pembekuan darah akan membaik dalam
waktu 24 jam, kecuali bila jumlah trombosit sangat rendah (perbaikan
baru terjadi dalam 2-4 hari kemudian.
 Bidan merupakan tenaga andalan masyarakat untuk dapat memberikan
pertolongan kebidanan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian ibu maupun perinatal. Dalam menghadapi
perdarahan pada kehamilan, sikap bidan yang paling utama adalah
melakukan rujukan ke rumah sakit.
Dalam bentuk rujukan diberikan pertolongan darurat
 Pemasangan infus
 Tanpa melakukan pemeriksaan dalam/vaginal toucher
 Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan
 Mempersiapkan donor dari keluarga atau masyarakat
 Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk
memberikan pertolongan pertama
 Rujukan
 Melakukan transfusi darah segar jika terjadi perdarahan hebat (nyata
atau tersembunyi) lakukan persalinan segera.
 Seksio caesarea dilakukan jika:
- Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak dapat
dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
- Janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan
pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
- Persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera lahirkan
bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif untuk
menghentikan perdarahan.

3. Plasenta Sirkumvalata
a) Definisi Plasenta Sirkumvalata
Plasenta sirkumvalata adalah plasenta yang pada permukaan fetalis
dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir
 plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang
tumbuh ke samping di bawah desidua. Sebagai akibatnya pinggir plasenta
mudah terlepas dari dinding uterus dan perdarahan ini menyebabkan
perdarahan antepartum.

b) Tanda/ Gejala Plasenta Sirkumvalata

Pada setiap perdarahan antepartum pertama-tama harus selalu
dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta, karena
perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada
kelainan plasenta, sedangkan kelainan serviks tidak seberapa berbahaya.
Pecahnya sinus marginalis merupakan perdarahan yang sebagian besar
baru diketahui setelah persalinan pada waktu persalinan, perdarahan
terjadi tanpa sakit dan menjelang pembukaan lengkap. Karena perdarahan
terjadi pada saat pembukaan mendekati lengkap, maka bahaya untuk ibu
maupun janinnya tidak terlalu besar.

c) Diagnosis Plasenta Sirkumvalata

Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah
plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau
hidrorea.

d) Patofisiologi Plasenta Sirkumvalata

Diduga bahwa chorion frondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi
kebutuhan, villi menyerbu ke dalam desidua di luar permukaan
frondosuin, plasenta jenis ini tidak jarang terjadi. Insidensinya lebih
kurang 2-18%. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pinggir
plasenta, disebut plasenta marginata. Kedua-duanya disebut sebagai
plasenta ekstrakorial. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi
dari selaput sehingga plasenta lahir telanjang.

e) Komplikasi Plasenta Sirkumvalata

Beberapa ahli mengatakan bahwa plasenta sirkumvalata sering
menyebabkan perdarahan,abortus, dan solutio plasenta.
 f) Penatalaksanaan Plasenta Sirkumvalata
 Pencegahan
Tidak ada pencegahan khusus pada Insersio Valementosa,
hanya dengan melakukan minimal ANC Program Pemerintah 4x
dalam kehamilan.
 Penanganan
 Jika pada kehamilan terjadi perdarahan intermitten dan belum
terjadi abortus ibu disarankan untuk beristirahat total untuk
mencegah terjadinya abortus.
 Jika sudah terjadi abortus lakukan kolaborasi dengan tenaga
kesehatan yang berwenang dalam hal ini dokter obsgin untuk
mencegah perdarahan yang dapat mengancam jiwa ibu.
 Jika mengakibatkan solutio plasenta lakukan penanganan seperti
pasien solutio plasenta, jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau
tersembunyi) lakukan persalinan segera. Seksio caesarea dilakukan
jika :
 Janin hidup, gawat janin tetapi persalinan pervaginam tidak
dapat dilaksanakan dengan segera (pembukaan belum lengkap)
 janin mati tetapi kondisi serviks tidak memungkinkan persalinan
pervaginam dapat berlangsung dalam waktu singkat
 Persiapan, cukup dilakukan penanggulangan awal dan segera
lahirkan bayi karena operasi merupakan satu-satunya cara efektif
untuk menghentikan perdarahan.

BAB IV
ANALISA KASUS

A. Analisa Kasus
Diagnosa : Syok Hipovolemik ec APH DP ec PPT (MAP moderate
risk) Fetal Hipoksia Pada Multigravida Hamil Preterm+ Riwayat Operasi SC
2 Kali
1. Syok hipovolemik
 Pemeriksaan fisik :
 KeadaanUmum : Sedikit cemas, kompos mentis, gizi kesan cukup.
 Tanda Vital :
Tensi : 90/60 mmHg
Nadi : 81x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,8 oC
 Mata : konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)
 Ekstremitas : Edema (-/-) (-/-) , akral dingin (+/+) (+/+)
Pada kasus ini adalah syok hipovolemik Stadium I.
2. APH DP ec PPT (MAP moderate risk)
Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada triwulan terakhir
kehamilan, yaitu usia kehamilan 20 minggu atau lebih. Pada triwulan terakhir
kehamilan sebab-sebab utama perdarahan adalah plasenta previa, solusio
plasenta dan ruptura uteri.
Plasenta previa totalis atau komplit adalah bila plasenta menutupi
seluruh jalan lahir. Pada posisi ini, jelas tidak mungkin bayi dilahirkan per-
vaginam (normal/spontan/biasa), karena risiko perdarahan sangat hebat.
 Anamnesis : Seorang pasien G3P2A0, 37 tahun, UK 35 + 3 minggu dating
sendiri ke RS Dr. Moewardi dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir
sejak 4 jam SMRS sebanyak 4 gelas belimbing + 3 pembalut (± 1000 cc).
 Pemeriksaan fisik :
 Inspeksi : Konjungtiva anemis (+/+)
  Vaginal Touche (VT) : V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal,
portio teraba lunak dan mendatar, AK (-), lender darah (+).
 Pemeriksaan penunjang :
 Darah rutin :
Hb : 9.7g/dL
Hematokrit : 28%
Leukosit : 12.6 ribu/uL
 USG :
Tampak janin tunggal, Intrauterine, janin preskep, DJJ (+)

BDP : 3,64cm∾ 34+6minggu

HC : 30,14cm∾ 33 +3minggu

AC : 29,79cm∾ 33+5minggu

FL : 7,20cm∾ 36+6minggu

EFWB : 2479gr
Tampak plasenta insersi di SBR meluas OU 1
Tampak air ketuban kesan cukup
Tak tampak jelas kelainan kongenital mayor
Pada kasus ini adalah APH DP ec PPT (MAP moderate risk).
3. Fetal Hipoksia
Fetal hipoksia adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan
oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolapse tali pusat), sub akut
(kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi). Fetal
hipoksia adalah kondisi bila ditemukan denyut jantung janin (DJJ) diatas
160x/menit atau dibawah 100x/menit, DJJ tidak teratur atau keluarnya
mekonium kental pada awal persalinan.

 CTG :
Baseline : Unstable (170-180)
Variabilitas : 5-10
Akselerasi :+
Deselerasi :-
Kontraksi :+
 Fetal movement :+
Pada kasus ini adalah fetal hipoksia.
4. Hamil preterm
Persalinan preterm (preterm birth) adalah kelahiran bayi sebelum umur
kehamilan 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Terdapat beberapa
subkategori kelahiran preterm berdasarkan umur kehamilan. Extremely preterm
(kurang dari 28 minggu), Very preterm (28 minggu sampai kurang dari 32 minggu),
Moderate to late preterm (32 minggu sampai kurang dari 37 minggu). Induksi atau
caesar tidak direkomendasikan sebelum umur kehamilan 39 minggu kecuali
terdapat indikasi medis (WHO, 2018).
HPMT : 03Maret 2019
HPL : 08Desember 2019
UK : 35+3 minggu
Pada kasus ini adalah hamil preterm.

Daftar Pustaka

Andrea Ciavattini,1 Jacopo Di Giuseppe,1 PiergiorgioStortoni. Uterine Fibroids:

Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial
Junction. Obstetrics and Gynecology International Volume 2013
Anwar Mochamad. 2011. IlmuKanduganEDisi ke-3. Jakarta: PT Bina
PustakaSarwonoPrawirohardjo.
 Baillare. 2006. The epidemiology of uterin leiomyomas. 12: 169-176.
Baziad A. EndokrinologiGinekologi, edisikedua, Media Aesculapius, FK UI, 2008
; 225-237.
Boivin J, Bunting L, Collins J A, Nygren K G. International estimates of infertility
prevalence and treatment seeking: Potential need and demand for infertility
medical care. Hum Reprod. 2009; 24: 2379–2380
Cunningham, Mc Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark. 2003.
William’s Obstetrics. Prentice-Hall International.Inc
DjuwantoTono., RitongaMulyanusa.EvaluasiFungsi Tuba dalamInfertilitas.
Bandung :SubbagianFertilitasEndokrinologiReproduksiBagianObstetri
dan GinekologiFakultasKedokteranUniversitasPadjajaran RSUP Dr.
Hasan.2010.
Djuwantono T, Hartanto B,Wiryawan P, Step By Step
PenangananEndokrinologiReproduksi dan FertilitasDalampraktikSehari-
hari.Jakarta. SagungSeto 2012: 33-61
Djuwantono T, Hartanto B,Wiryawan P, Step By Step
PenangananEndokrinologiReproduksi dan FertilitasDalampraktikSehari-
hari.Jakarta. SagungSeto 2012: 33-61
DjuwantoTono., RitongaMulyanusa.EvaluasiFungsi Tuba dalamInfertilitas.
Bandung :SubbagianFertilitasEndokrinologiReproduksiBagianObstetri
dan GinekologiFakultasKedokteranUniversitasPadjajaran RSUP Dr.
Hasan.2010.
Guyton AC. 2002. FisiologiManusia. Jakarta: EGC
Hadibroto, Budi R. 2005. Mioma uteri. MajalahKedoteran. Volume 38. no. 3: 256-
258
Human Reproduction Update. Sperm transport in the female reproductive tract.
Oxford Journal, 2005;12(1) : Pp.23-37
Soewarto, S. 2009. Kehamilan Gemelli. Dalam :Winkjosastro H., Saifuddin A.B.,
dan Rachimhadhani T. (editor). Ilmukebidanan. Jakarta
:yayasanbinapustakasarwonoprawirohardjo. Hal. 677-680
GedeManuaba, I.B. Kehamilan Gemelli. IlmuKebidanan., PenyakitKandungan&
KeluargaBerencana. Jakarta : EGC; 2001
Sarwono, P (2016). IlmuKebidanan, edisi 4. Bina Pustaka. Jakarta
Woman and Newborn Healt Service. King Edward Memorial Hospital. Clinical
Guidelines Obstetrics and Midwifery Guidelines. September 2002.
Sherwood, L (2016), Human Physiology : From Cells to System. Edisike 9.
Cengage Learning.