TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

GEMELLI DENGAN PEB + PERDARAHAN POST PARTUM

PENYUSUN

Fified Fajar Ramanda, S.Ked

J510195039

PEMBIMBING

dr. Edy Susanto., Sp. OG

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

AGUSTUS, 2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

CASE REPORT

Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Gemelli dengan PEB + Perdarah Post Partum

Penyusun : Fified Fajar Ramanda, S.Ked (J510195039)

Pembimbing : dr. Edy Susanto, Sp. OG

Magetan, 14 Agustus 2019

Menyetujui, Penyusun

Pembimbing

dr.Edy Susanto., Sp. OG Fified Fajar Ramanda, S.Ked

Mengetahui,

Kepala Program Studi Profesi Dokter

Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

 GEMELLI DENGAN PEB + PERDARAHAN POST PARTUM

I. Identitas

Nama : Ny. HD

Tgl Lahir : 24-12-1990

Umur : 28 tahun

BB & TB : 60 kg & 149 cm

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Alamat : Milangsari, RT 09 RW 01

Status Perkawinan: Kawin

MRS : 05-08-2019

Tgl Periksa : 06-08-2019

II. Anamnesis
Keluhan Utama :
- Ibu mengeluh pusing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu mengeluh sering pusing sejak 2 hari yang lalu, pusing hilang timbul,
pusing terutama pada pagi hari, membaik saat istirahat, memberat saat
beraktivitas, disertai dada berdebar-debar dan sedikit sesak. Ibu juga mengaku
bengkak-bengkak di kaki kanan dan kiri, bengkak sejak 1 bulan yang lalu saat
kehamilan usia 37 minggu. Selain itu ibu sering merasakan kenceng-kenceng
 pada 1 minggu terakhir ini. Mual muntah (-), mata kunang-kunang (-), keluar
cairan dari jalan lahir (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu menyangkal memiliki riwayat darah tinggi terutama sebelum
kehamilannya, kecing manis (-) dan jantung(-).
Riwayat Penyakit Keluarga dan Pohon Keluarga :
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat penyakit lain : HT (-), DM (-), Jantung (-)

Pohon Keluarga :
Pohon Keluarga

II

III

Riwayat Haid:

Ibu mengaku pertama kali haid usia 14 tahun dengan siklus haid teratur setiap
bulan. Lama haid 4 – 5 hari dan tidak disertai nyeri haid sampai tidak bisa
beraktivitas.

Riwayat Perkawinan:

Ibu mengaku menikah 1 kali dengan suami berumur 28 tahun dan mempunyai 1
orang anak.
Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengaku mulai menggunakan KB Suntik sejak tahun 2010.

Riwayat ANC

Rutin melakukan ANC. Pada usia kehamilan 37-38 mg tekanan darah mencapai
140/80 ditambah bengkak-bengkak pada tungkai

Riwayat Obstetri:

G2P1A1

Anak I: Lahir di rumah sakit, ditolong bidan , tahun 2010, aterm, lahir spontan,
♀, 3100 gr, hidup.

Anak II: Keguguran usia kandungan 10 minggu

III. Pemeriksaan Fisik

 Status Present:

Keadaan umum : tampak baik

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6

Tanda vital :

- Tekanan darah: 159/109 mmHg

- Nadi: 97 x/menit

- Respirasi : 28 x/menit

- Suhu: 36,80C

 Kepala/Leher : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, skelera

tidak ikterik, diameter pupil 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.

 Thoraks :

Jantung: I : voussure cardiac (-), iktus tak terlihat

 P: thrill tidak teraba

P: tidak ada pembesaran jantung

A: S1 dan S2 tunggal, bising (-)

Paru : I : bentuk dan pergerakan simetris

P: fremitus raba simetris

P: sonor, nyeri (-)

A: suara napas vesikuler, ronki/wheezing (-/-)

 Abdomen : I : tampak membuncit

P : hepar dan lien tidak teraba

 Ekstremitas : pitting edema (+/+) pada tungkai, refleks fisiologis (+),

 Status Obstetri :I : perut tampak membuncit, asimetris.

P : LI : 1. Fubo, 2. Fubo

LII : 1. Puka, 2. Puka

LIII: 1. Preskep U, 2. Preskep, U

LIV: Konvergen

TFU = 34 cm; TBJ USG : By 1 : 2300, By 2 : 2100

His: -

A : DJJ 1 144 x/menit, DJJ 2 147x/mnt

HPHT: 6-11-2018

Taksiran partus : 13-8-2019

UK : 38-39 mg

 Pemeriksaan dalam: v/v : Taa, ϕ : (-), Eff : 0%, PPV (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang
 Lab :

DL
WBC :7.46 MCV : 81.5 HCT :33.4
MCH :27.1 RBC :4.10 PLT :192
MCHC:33.2 HGB :11.1
FAAL Hemostasis Manual
CT : 08’00”
BT : 01’00”

URINALYSIS
Leu : +2
Pro : +3
Ket : Neg
Eryt : Neg

 Radiologi

USG Obstetri (23 Juli 2019) :

 Tampak janin, gemelli, hidup, DJJ(+/+), Presentasi kepala (bayi di sisi
kiri ibu)/ Presentasi kepala (bayi di sisi kanan ibu)
 Placenta di fundus, amnion jernih, cukup (AFI 10.19)
 Sesuai usia kehamilan 37-38 minggu, EFW ± 2300 gram (I), 2100 gram
(II)
V. Diagnosis dan Diagnosis Banding
Diagnosis Banding :
- G3P1A1 Gemelli dengan PEB
- G3P1A1 Gemelli dengan PER

Diagnosis :

- G3P1A1 Gemelli dengan PEB

VI. Tatalaksana
- IVFD D5% dan MgSO4 40%
- Kateter no 16
 - PO Nifedipin 3x1
- Rencana Terminasi SC
VII. Laporan Persalinan
Tanggal Persalinan : 6 Agustus 2019

10:00 dilakukan operasi SC

10:25 diilahirkan bayi secara SC, segera menangis, perempuan, BB = 2150

g dan 2150 g, PB = 48 cm dan 47 cm, AS = 8-9. Anus (+), kelainan
kongenital (-). Tali pusat diklem di 2 tempat ± 5 cm dari pangkalnya,
dipotong di antara 2 klem tersebut dan diikat. Tali pusat segar, ketuban
jernih.

Lama Persalinan : ± 1 jam

VIII. Follow Up Pasien

Tanggal 6 Agustus 2019 (13.00)
S : Pasien mengatakan kaki pasien masih sulit digerakkan dan nyeri
diperut bagian bawah seperti ada yang tertahan.
O : KU : Lemah, Kesadaran : CM, Anemis (+), TD 158/99, HR
94x/mnt, RR 22x/mnt, T 36,8 derajat C. TFU 3 jr diatas pusat, Kontraksi
kurang baik, VT : ϕ 4 cm eksplorasi stolsel PPV ± 300 cc
A : P20003 PSC hr 0 dengan indikasi Gemelli + PEB + PPP
P :
- O2 2 liter
- Inf Taki Kolf I D5% drip Syntosinon 2 amp, Kolf ke II D5% drip
MgSO4 (sisa dari kaber) 16 tpm mulai jam 12.30
- Taka Kolf I guyur , Kolf II guyur, Kolf III 20 tpm
- Misoprostol 4 tab Per rectal
- Ketorolac 3x1
 DASAR TEORI

I. Kehamilan Ganda
A. Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dua atau lebih embrio atau
janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau satu ovum yang dibuahi membelah secara dini
hingga membentuk dua embrio yang samapada stadium massa sel dalam
atau lebih awal
B. Klasifikasi
Kehamilan ganda ada 2 macam :
a. Kehamilan kembar 2 telur, dyzigotik, kehamilan kembar freternal: 2
buah sel telur dihamilkan oleh 2 buah sel sperma. Kedua sel telur dapat
berasal dari 1 ovarium atau masing masing dari ovarium yang berlainan
b. Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozygotik, atau
kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur, dan
sebuah sel mani. Sel telur kemudia membagi diri dalam 2 bagian
masing-masing tumbuh menjadi anak.
C. Epidemiologi
Kejadian kehamilan ganda terjadi kira-kira 1 dantara 80 kehamilan,
tetapi perbandingan ini tergantung pada bangsa. Di beberapa negara
kehamilan ganda meingkat karna penggunaan clomiphen semacam obat
perangsang ovulasi.
Frekwensi kehamilan 2 telur lebih sering ditemukan dari pada
kehamilan kembar 1 telur. Frekwensi kehamilan 2 telur dipengaruhi
bangsa, keturunan, paritas dan umur ibu. Sebaliknya, kehamilankembar1
telur tidak dipengaruhi oleh bangsa, keturunan, paritas atau umur,
melainkan oleh faktor lingkungan, faktor yang meperlambat pertumbuhan,
misanya karna nidasi terlambat atau kekurangan zat asam.
D. Diagnosa
Untuk membedakan anatar kehamilan kembar satu telur dan
kehamilan kembar 2 telur :
Kehamilan Kembar 1 Telur Kehamilan Kembar 2 telur
Selalu sama jenis kelaminnya Jenis kelain tidak selalu sama
rupanya mirip (seperti bayangan)
Golongan darah sama Persamaan seperti adik atau kakak
Cap tangan dan kaki sama Golongan darah tidak selalu sama
Placenta 1, chorion 1, amnion 2 Cap tangan kaki tidak sama
atau plasenta 1, chorion 1, amnion 1 Plasenta 2, chorion 2, amnion 2

Anamnesa : Pada anamnesa dapat diketahui adanya anak kembar dalam

keluarga. Umur dan paritas juga harus di perhatikan.Ibu merasa perutnya
lebih besar dibanding kehamilan biasa dan pergerakan janin lebih sering.
Banyak keluhan subjektif seperti perasaan berat, sesak nafas, bengkak kaki.

Palpasi : Fundus uteri lebih tinggi dari pada sesuai usia kehamilannya.
Teraba 3 bagian besar atau lebih atau 2 bagian besar berdampingan

Auskultasi : terdengar bunyi jantung pada 2 tempat yang sama jelasnya

Foto Rontgen : Nampak 2 buah kerangka anak. Baiknya foto rontgen diusia
ke 7 bulan agar rangka janin nampak jelas

Sonogram : Dapat dilihat pada usia kehamilan 7-8 mg

Penyulit :

- Polihydramnion sering menyertai

- Anemia
- Partus prematurus
- Hipertensi pada kehamilan
II. Hipertensi Pada Kehamilan
a. Preeklamsia
Definisi : Hipertensi yang timbul sesudah umur kehamilan mencapai 20
minggu disertai dengan proteinuria
Klasifikasi
- Preeklamsia ringan : Hipertensi ≥140/90 mmHg. Proteinuria
≥300mg/2g jam atau ≥ 1+ dipstik
- Preeklamsia berat : Apabila didapatkan 1 atau lebih
o TD Sistole ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastole ≥110
mmHg
o Proteinuria 5g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif
o Oliguria (kurang dari 500cc per 24 jam)
o Kenaikan kadar kreatinin plasma
o Gangguan visus cerebral
o Trombositopenia berat < 100.000 sel/mm3
o Gangguan fungsi hepar
o Sindrom HELLP
Faktor Resiko
- Primigravida
- Hiperplasentosis : mola hidatidosa, kehamilan multipel, DM,
Hidropfetalis, bayi besar
- Umur ekstrim
- Riwayat keluarga
- Penyakit ginjal atau hipertensi sebelum hamil
- Obesitas
Patofisiologi
- Teori Kelainan Vaskularisasi
Pada kehamilan normal, rahim dan plasenta mendapat aliran darah dari
cabang-cabang arteri uterina dan arteri ovarika. Kedua pembuluh darah
tersebut menembus miometrium berupa arteri arkuata dan arteri arkuata
memberi cabang arteri radialis. Arteri radialis menembus endometrium
 menjadi arteri basalis dan arteri basalis memberi cabang arteri spiralis
Pada hamil normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi
trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan
degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri
spiralis.Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis,
sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen
arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Pada hipertensi dalam
kehamilan tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri
spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis
menjadi tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri spiralis tidak
memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Akibatnya, arteri
spiralis relatif mengalami vasokonstriksi, dan terjadi kegagalan
“remodeling arteri spiralis”, sehingga aliran darah uteroplasenta
menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

- Teori Iskemia Plasenta, Radikal Bebas, dan Disfungsi Endotel

Iskemia plasenta dan pembentukan oksidan/radikal bebas
Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofoblas, pada hipertensi
dalam kehamilan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, dengan
akibat plasenta mengalami iskemia.Plasenta yang mengalami iskemia
dan hipoksia akan menghasilkan oksidan (disebut juga radikal
bebas).Oksidan atau radikal bebas adalah senyawa penerima elektron
atau atom/molekul yang mempunyai elektron yang tidak berpasangan.
Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia adalah
radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel
endotel pembuluh darah. Sebenarnya produksi oksidan pada manusia
adalah suatu proses normal, karena oksidan memang dibutuhkan untuk
perlindungan tubuh. Adanya radikal hidroksil dalam darah mungkin
dahulu dianggap sebagai bahan toksin yang beredar dalam darah, maka
dulu hipertensi dalam kehamilan disebut “toxaemia”. Radikal hidroksil
akan merusak membran sel, yang mengandung banyak asam lemak
 tidak jenuh menjadi peroksida lemak. Peroksida lemak selain akan
merusak membran sel, juga akan merusak nukleus, dan protein sel
endotel. Produksi oksidan (radikal bebas) dalam tubuh yang bersifat
toksis, selalu diimbangi dengan produksi antioksidan.

- Peroksida Lemak Sebagai Oksidan pada Hipertensi dalam

Kehamilan
Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar oksidan,
khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan antioksidan,
misalnya vitamin E pada hipertensi dalam kehamilan menurun,
sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak yang relatif
tinggi.Peroksida lemak sebagai oksidan/radikal bebas yang sangat
toksis ini akan beredar di seluruh tubuh dalam aliran darah dan akan
merusak membran sel endotel. Membran sel endotel lebih mudah
mengalami kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya langsung
berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam lemak
tidak jenuh. Asam lemak tidak jenuh sangat rentan terhadap oksidan
radikal hidroksil, yang akan berubah menjadi peroksida lemak.

- Disfungsi sel endotel

Akibat sel endotel terpapar peroksida lemak, maka terjadi kerusakan sel
endotel, yang kerusakannya dimulai dari membran sel endotel.
Kerusakan membran sel endotel mengakibatkan terganggunya fungsi
endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel endotel. Keadaan ini
disebut “disfungsi endotel” (endothelial dysfunction). Pada waktu
terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan disfungsi sel endotel,
maka akan terjadi :
- Gangguan metabolime prostaglandin, karena salah satu fungsi sel
endotel, adalah memproduksi prostaglandin, yaitu menurunnya
produksi prostasiklin (PGE2): suatu vasodilator kuat.
 - Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami
kerusakan. Agregasi sel trombosit ini adalah untuk menutup tempat-
tempat di lapisan endotel yang mengalami kerusakan.Agregasi
trombosit memproduksi tromboksan (TXA vasokonstriktor kuat).
Dalam keadaan normal perbandingan kadar prostasiklin/tromboksan
lebih tinggi kadar protasiklinnya (lebih kuat vasodilator). Pada
preeklamsia kadar tromboksan lebih tinggi dari kadar prostasiklin
sehingga terjadi vasokonstriksi, sehingga terjadi kenaikan tekanan
darah.
- Perubahan yang khas pada sel endotel kapiler glomerulus
(glomerular endotheliosis).
- Peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin.
Kadar NO (vasodilator) menurun, sedangkan endotelin
(vasokonstriktor) meningkat.
- Peningkatan faktor koagulasi.

Tatalaksana
- Preeklamsia Ringan
o Rawat Jalan
 Pada usia kandungan diatas 20 mg tirah baring
dengan posisi miring, menghilangkan tekanan rahim
pada vena cava inferior,sehingga meningkatkan aliran
darah balik dan akan menambah curah jantung.
 Diet yang mengandung 2gr natrium atau 4-6 gr NaCl
adalah cukup.
o Rawat Inap
 Apabila dalam 2 mg tidak ada perubahan (TD dan
proteinuri)
 Ada 1 atau lebih tanda preeklamsia berat
o Perawatan Obstetrik
  Pada kehamilan preterm (<37 mg) bila TD mencapai
normotensif maka kehamilan dipertahankan sampai
aterm
 Pada Aterm persalinan ditunggu sampai ada onset
persalinan atau pertimbangkan induksi persalinan

- Preeklamsia Berat
o Terapi cairan
 5% Ringer-Dextrose <125 cc/jam
 Infus Dextrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi
Ringer laktat (60-125 cc/jam) 500 cc
 Pasang Cateter Foley
o Pemberian Obat Anti kejang
 MgSO4
-Loading dose : 4 gr MgSO4 : IV, (40% dalam 10 cc)
selama 15 menit
-Maintenance : infus 6 gr dalam larutan ringer laktat
/6 jam. Atau 4-5 gr IM. Selanjutnya maintenance
dose 4 gram im tiap 4-6 jam
-Syarat pemberian MgSO4 : tersedia Ca Glukonas
10% diberikan i.v. 3 menit
-refflek patella (+)
-RR >16x/mnt
 Diazepam
 Fenitoin
o Pemberian Antihipertensi
 Nifedipin 10-20 mg peroral, diulang setelah 30 menit.
o Perawatan obstetrik
 Aktif : Segera terminasi bersamaan dengan
pengobatan medikamentosa
  Konservatif : Kehamilan dipertahankan bersamaan
dengan pemberian pengobatan medikamentosa

III. Perdarahan Pasca Persalinan

Pada kasus diatas ibu dengan gemelli memiliki resiko tinggi
terjadinya perdararahan pasca persalinan. Hal ini disebabkan karna distensi
berlebihan pada uterus, sehingga menyebabkan uterus mengalami hipotoni
sampai atonia. Hipotonia atau atonia menyebabkan uterus tidak mampu
menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan
plasenta lahir.
Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan :
- Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III
- Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 ug) segera
setelah bayi lahir

Diagnosis :

Diagnosis ditegakkan bila setalah bayi dan plasenta lahir ternyata masih ada
perdarahan aktif dan banyak, bergumpal, dan pada palpasi fundus uteri
setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan
bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih ada
darah sebanyak 500-1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi
masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi
pemberian darah pengganti.

Tindakan :

- Sikap trendelenburg, memasang IV line, memberikan oksigen

- Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui im,iv atau sc
- Memberikan derivat prostaglandin
- Pemberian misoprostol 800-1000 ug per rectal
- Kompresi bimanual eksternal dan atau internal
- Pemasangan tampon kondom
- Bila semua tindakan gagal maka disiapkan untuk tindakan operatif
laparotomi dengan pilihan bedah konservatif atau melakukan
histerektomi.
o Ligasi arteria uterina atau arteria ovarika
o Operasi ransel B lynch
o Histerektomi supravaginalis
o Histerektomi total Abdominal