MINI CEX

CEPHALLOPELVIC DISPROPORTION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu
Kandungan dan Kebidanan di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh:
Atika Nuryati
30101607615

Pembimbing:
dr. Sutrisno, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2020
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Usia : 27 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 014xxxx
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mijen
Status : Menikah
Tanggal masuk : 25 November 2020
Suami : Tn. M

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tanggal 25 November 2020 pukul 10.00 WIB di ruang
bangsal RST Semarang.
 Keluhan Utama
Pasien G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang sejak 1 hari yang lalu disertai badan terasa lemas dan memberat saat
aktivitas. Kencang-kencang terasa semakin sering dan teratur sejak 1 hari lalu.
Tidak disertai keluar lender dan darah dari jalan lahir. Gerakan janin masih dapat
dirasakan. Keluhan lain seperti perut terasa nyeri dan keras seperti papan ataupun
keluar cairan ketuban yang banyak disangkal. Pasien tidak sedang dalam
pengobatan apapun. Konsumsi alkohol dan merokok disangkal.
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
HPHT : 11 Maret 2020
HPL : 25 November 2020
Umur kehamilan : 37 minggu
 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah satu kali dengan suami sekarang pada usia 16 tahun, lama
menikah 9 tahun.
 Riwayat Obstetri
G2P1A0
- G1 : laki-laki, usia 7 tahun, BBL 3000 gr, persalinan SC dengan penyulit
CPD, sehat
- G2 : hamil ini
 Riwayat KB
- Riwayat menggunakan KB suntik 3 bulan setelah kelahiran anak pertama,
penggunaan selama ± 7 tahun, 3 bulan setelah mens terakhir kemudian pasien
hamil anak kedua, keluhan (-).
 Riwayat ANC
Trimester I : Periksa bu bidan, umur kehamilan 9 minggu, gravindex (+),
mual muntah (+), TD = 120/80 mmHg, N = 90 x/menit, BB = 44 kg, TB = 136
cm, Hb = 11,5 gr/dl, HbsAg (-), HIV (-), Tidak ada catatan khusus
Trimester II : Periksa bu bidan, umur kehamilan 21 minggu, KU = baik, TD
= 120/80 mmHg, N = 85 x/menit, BB = 47 kg, TB = 136 cm, DJJ (+), TFU = 20
cm, nyeri saat berkemih (-)
Trimester III : Periksa bu bidan, umur kehamilan 36 minggu, KU = baik, TD
= 130/85 mmHg, N = 95x/menit, BB = 50 kg, TB = 136 cm, DJJ (+), TFU = 33
cm, kencang-kencang (-), bloody show (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
 Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Gemelli : disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS, penghasilan keluarga cukup, makanan bergizi,
lingkungan tempat tinggal bersih dan sehat.

III PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
BB : 51 kg
TB : 136 cm
BMI : 27,57
TD : 120/80 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 C

B. Status Lokalis
Kepala : Mesochephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Kulit : Turgor baik

Thorax-Pulmo
Inspeksi : Gerak dinding dada simetris
Palpasi : Nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : SDV (+/+)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ J-II reguler, gallop (-)

Ekstremitas
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

C. Status Obstetri
Abdomen
Inspeksi
Perut tampak membuncit, membujur, striae (+), sikatrik (-), hiperpigmentasi linea
alba (+), bekas operasi (+), gerakan janin (+)

Palpasi
Leopold I : Fundus uteri teraba bagian bulat, besar, dan lunak (bokong).
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan (pu-ka)
Leopold III : Bagian terbawah janin teraba ballotement, bulat, besar dan
keras ( kepala)
Leopold IV : Bagian terbawah janin I belum masuk PAP

TFU = 33 cm
TBJ = (33-12)x155=3225 gram
HIS = 1 x dalam 10 menit, durasi 15 detik, terdapat fase relaksasi
DJJ = Janin = 10-11-11  130 x/menit
 Pemeriksaan Dalam
Genitalia eksterna
Lender darah (-), sikatrik (-), varices (-), edema vagina (-)
Genitalia interna
Ø : 1 cm
Effacement : 10% %
KK :+
Presentasi : (kepala)
POD : (-)
Penurunan : belum masuk PAP(Hodge 1)
Discharge : Bloody show (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium 25 November 2020

HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13.3 12-16 g/dl
Leukosit 9.6 4-10 103/mm3
Hematokrit 36.4 35-45 %
Trombosit 333 150-400 103/mm3
Eritrosit 3.8 3-6
MCV 84 81-101 fl
MCH 29 27-33 pg
MCHC 31 31-35 g/dl
Waktu Perdarahan/BT 4 <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 8 <15 menit

 Pemeriksaan USG 25 November 2020 (tidak dicetak)

- 1 janin hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung kanan, belum masuk
PAP, BB ± 2910 gram

IV. RINGKASAN
Pasien Ny. P 27 tahun G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu datang dengan
keluhan perut kencang-kencang sejak 1 hari yang lalu. Kencang-kencang terasa
semakin sering dan teratur sejak pukul 05.00 WIB tidak disertai keluar lender darah
dari jalan lahir. Gerakan janin masih dapat dirasakan. Pada pemeriksaan fisik
 didapatkan janin satu hidup intrauterin, presentasi kepala, punggung kanan, TFU = 33
cm, HIS 1x dalam 10 menit, durasi 15 detik, DJJ janin = 130 x/menit, VT Ø 1 cm, eff
10%, KK (+), discharge lender darah (-), bagian terbawah janin belum masuk PAP,
inpartu KALA I fase aktif.

V. DIAGNOSIS
Pasien Ny. R 27 tahun G2P1A0 hamil 37 minggu, janin satu hidup intrauterine,
presentasi terbawah kepala, punggung kanan, CPD+SC, inpartu KALA I fase aktif

VI. PENATALAKSANAAN
Advice dr. Sp OG
Evaluasi di bangsal anggrek: KU, TTV
Inf. RL 20 tpm
Pro. SC dan persiapan ruangan viable untuk bayi

VII. LAPORAN
A. Persiapan Operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin
- Menjelaskan tujuan, prosedur, dan risiko tindakan SC yang akan dilakukan
- Meminta informed concet / tanda tangan persetujuan tindakan
- Mencukur rambut pubis
- Pasien dipuasakan
- Memasang infus RL dan kateter urin
- Konsul dokter anastesi dan dokter anak

B. Operasi Sectio Caesarea

- Pasien tidur terlentang
- Desinfeksi daerah sekitar operasi
- Tutup seluruh tubuh dengan doek lubang kecuali daerah operasi
- Insisi transversal pada dinding perut
- Dinding perut dibuka
- Segmen bawah rahim dilakukan insisi transversal, fiksir kepala bayi
- Lahir bayi : Bayi perempuan, BBL 2880 gr, PB 49 cm, AS 8/9/10
 - Lakukan plasenta manual, cek kelengkapan kotiledon  kotiledon lengkap
- SBR dijahit lapis demi lapis
- Eksplorasi perdarahan  tidak ada perdarahan
- Dinding perut dijahit
- Kulit dijahit subkutikuler
- Operasi selesai

C. Terapi Post SC
 Infus RL 20 tpm
 Asam mefenamat 3x1 PO
 Cefadroxile 2x1 PO
 Inj Metronidazole 3x1
 Pasang kateter urin

VIII. FOLLOW-UP

Jumat, 27 November 2020 pukul 08.00 WIB

S Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/75 mmHg, N: 84 x/menit, RR:21 x/menit, suhu: 36,5°C
A Post SC
P  Observasi KU dan TTV
 Pengawasan pasien post SC
 Infus RL 20 tpm
 Cefadroxyl caps 2 x 1
 Boleh pulang

IX. EDUKASI
 Minum obat secara teratur dan makan makanan yang bergizi
 Rutin mengganti kasa betadine pada luka bekas SC
 Kontrol jahitan 1 minggu setelah pulang
 Motivasi pemberian ASI eksklusif
 Hindari memijat perut ataupun minum jamu
  Edukasi pemilihan kontrasepsi sesuai dengan keinginan dan kondisi ibu

X. KESIMPULAN
Pasien Ny. P 27 tahun G2P1A0 usia kehamilan 37 minggu melahirkan bayi
perempuan secara SC atas indikasi CPD pada tanggal 26 November 2020 pukul 11.45
WIB,janin perempuan BBL 2880 gram, PB 49 cm; ibu dan bayi dalam keadaan sehat,
pasien dipulangkan pada tanggal 27 November 2020 pukul 15.00 WIB.