REFLEKSI KASUS

CEPHALLOPELVIC DISPROPORTION

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu
Kandungan dan Kebidanan di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun oleh:
Safira Amalia Suratno
30101700159

Pembimbing:
dr. Sutrisno, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2022
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Usia : 15 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 0169xxx
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Jalan Untung Suropati RT 1/ RW 7 Manyaran Semarang Barat
Status : Belum Menikah
Tanggal masuk : 11 Agustus 2022
Suami :-
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tanggal 11 Agustus 2022 pukul 12.00 WIB di ruang VK
RST Semarang.
 Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G1P1A0 usia kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan perut kencang-
kencang sejak 1 hari yang lalu disertai badan terasa lemas dan memberat saat
aktivitas. Kencang-kencang terasa semakin sering dan teratur sejak 1 hari lalu.
Tidak disertai keluar lender dan darah dari jalan lahir. Gerakan janin masih dapat
dirasakan. Keluhan lain seperti perut terasa nyeri dan keras seperti papan ataupun
keluar cairan ketuban yang banyak disangkal. Pasien tidak sedang dalam
pengobatan apapun. Konsumsi alkohol dan merokok di
sangkal.
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama haid : 7 hari
HPHT : 8 November 2021
HPL : 15 Agustus 2022
Umur kehamilan : 39 minggu
 Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.
 Riwayat Obstetri
G1P0A0
- G1 : Hamil saat ini, usia kehamilan 39 minggu
 Riwayat KB
Pasien tidak menggunakan KB
 Riwayat ANC
Trimester I : tidak dilakukan
Trimester II : tidak dilakukan
Trimester III : Periksa bu bidan, umur kehamilan 39 minggu, dirujuk ke
RST, periksa di dokter umur kehamilan 39 minggu RST KU = baik, TD = 122/88
mmHg, N = 97 x/menit, suhu = 36oC, RR = 20x/mnt BB = 80 kg, TB = 160 cm,
DJJ (+) 140x/ mnt, TFU = 35 cm, HIS 1x/ 10’/10”, kencang-kencang (+), bloody
show (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi :-
 Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi : disangkal
DM : disangkal
Alergi : disangkal
Asma : disangkal
Jantung : disangkal
Riwayat operasi : disangkal
Gemelli : disangkal
  Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS, penghasilan keluarga cukup, makanan bergizi,
lingkungan tempat tinggal bersih dan sehat.

III PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
BB : 80 kg
TB : 160 cm
BMI : 31,3 (Obesitas)
TD : 122/88 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36 oC

B. Status Lokalis
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, papila mamae
menonjol
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Tidak dapat ditentukan batas – batasnya karena terhalang
oleh mamae yang membesar
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
- Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

- Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak membuncit, membujur, striae (+), bekas
operasi (-)
 Auskultasi : DJJ 140 x/menit
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Palpasi : leopold dan teraba gerak janin
C. Status Obstetri
 Inspeksi : Perut tampak membuncit, membujur, striae gravidarum (+),
hiperpigmentasi linea nigra (+), bekas operasi (-)
 Palpasi
Leopold I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat lunak (bokong)
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan (Puka)
Teraba bagian kecil-kecil di sebelah kiri (Eksremitas)
Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras (Kepala)
Leopold IV : Bagian bawah janin belum masuk PAP
 Osborn test: (+)

TFU = 35 cm
TBJ = (35-12)x155=3565 gram
HIS = 1x / 10 menit, durasi 10 detik, setiap kontraksi terdapat relaksasi
DJJ = Janin = 12-11-12  140 x/menit
 D. Pemeriksaan Dalam
Genitalia eksterna
Lender darah (-), sikatrik (-), varices (-), edema vagina (-)
Genitalia interna
Ø : 1 cm
Effacement : 0%
KK :+
Presentasi : Kepala
POD : Belum dapat dinilai
Penurunan : belum masuk PAP
Discharge : Bloody show (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Laboratorium 11 Agustus 2022

HEMATOLOGI Hasil Nilai Rujukan

Darah Lengkap
Hemoglobin 10,9* 12-16 g/dl
Leukosit 9,0 4-10 103/mm3
Hematokrit 32,3 35-45 %
Trombosit 320 150-400 103/mm3
Eritrosit 3,9 3-6
MCV 83 81-101 fl
MCH 28 27-33 pg
MCHC 34 31-35 g/dl
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 0-1
Eusinofil 2 1-4
Neutrofil Segmen 72* 50-70
Limfosit 19* 20-40
Monosit 7 2-10
Golongan Darah A/rhesus +
Waktu Perdarahan/BT 3* <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 7* <15 menit
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 120 <180 mg/dl

 Pemeriksaan USG

IV. RINGKASAN
Pasien Ny. O 15 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu datang dengan
keluhan perut kencang-kencang sejak 1 hari yang lalu. Kencang-kencang tidak
disertai keluar lendir darah dari jalan lahir. Gerakan janin masih dapat dirasakan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan janin satu hidup intrauterin, presentasi kepala,
punggung kanan, bagian terbawah janin belum masuk PAP. TBJ = 3565 gram, HIS 1x
dalam 10 menit, durasi 10 detik (his belum adekuat), DJJ janin = 140 x/menit
(normal), VT obstetri belum inpartu primi muda, Ø 1 cm, eff 0%, KK (+), discharge
lender darah (-).

V. DIAGNOSIS
Pasien Ny. O 15 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, janin satu hidup intrauterine,
presentasi kepala, punggung kanan dengan CPD, belum inpartu, Osborn test +.
VI. PENATALAKSANAAN
Advice dr.Arief, Sp. OG
Evaluasi di bangsal dahlia: KU, TTV
Inf. RL 20 tpm
Pro. SC tgl 12 Agustus 2022 pukul 11.00
Inj. Cefotaxime 1 gr 1 jam pre op

VII. LAPORAN
A. Persiapan Operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin
- Menjelaskan tujuan, prosedur, dan risiko tindakan SC yang akan dilakukan
- Meminta informed concet / tanda tangan persetujuan tindakan
- Mencukur rambut pubis
- Pasien dipuasakan
- Memasang infus RL dan kateter urin
- Konsul dokter anastesi dan dokter anak

B. Operasi Sectio Caesarea

- Pasien tidur terlentang
- Desinfeksi daerah sekitar operasi
- Tutup seluruh tubuh dengan doek lubang kecuali daerah operasi
- Insisi vertikal pada dinding perut
- Dinding perut dibuka
- Rahim dilakukan insisi transversal, fiksir kepala bayi
- Lahir bayi : Bayi Laki-laki, BBL 3500 gr, PB 50 cm, AS 8/9/10
- Lakukan plasenta manual, cek kelengkapan kotiledon  kotiledon lengkap
- SBR dijahit lapis demi lapis
- Eksplorasi perdarahan  tidak ada perdarahan
- Dinding perut dijahit
- Kulit dijahit subkutikuler
- Operasi selesai

C. Terapi Post SC
  Infus RL 20 tpm
 Inj. Cefotaxime 2x 1gr iv
 Inj Metronidazole 3x1amp iv
 Inj Ketorolac 3x1amp iv
 Inj. Tofedex 2x1 amp iv

VIII. FOLLOW-UP

Sabtu, 13 Agustus 2022 pukul 18.00 WIB

S Pasien mengatakan nyeri luka operasi
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 119/81 mmHg, N: 86 x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,4°C, PPV
(+) sedang
A Nyeri akut post SC
P  Observasi KU, TTV, dan PPV
 Pengawasan pasien post SC
 Evaluasi ASI
 Cefadroxyl caps 2 x 1

Minggu, 14 Agustus 2022 pukul 06.00 WIB

S Pasien mengatakan nyeri post sc
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, RR:16 x/menit, suhu: 36,0°C
PPV (+) sedikit
A Nyeri post SC
P  Observasi KU, TTV, dan PPV
 Pengawasan pasien post SC
 Evaluasi ASI
 Cefadroxyl caps 2 x 1
 Boleh pulang
IX. EDUKASI
 Minum obat secara teratur dan makan makanan yang bergizi
 Rutin mengganti kasa betadine pada luka bekas SC
 Kontrol jahitan 1 minggu setelah pulang
 Motivasi pemberian ASI eksklusif
 Hindari memijat perut ataupun minum jamu
 Edukasi pemilihan kontrasepsi sesuai kondisi ibu
 Menyarankan pasien untuk menikah dan merawat bayi dengan baik.

X. KESIMPULAN
Pasien Ny. O 15 tahun G1P1A0 usia kehamilan 39 minggu melahirkan bayi Laki-laki
secara SC atas indikasi CPD pada tanggal 12 Agustus 2022 pukul 11.00 WIB, bayi
laki-laki BBL 3500 gram, PB 50 cm; ibu dan bayi dalam keadaan sehat, pasien
dipulangkan pada tanggal 14 Agustus 2022 pukul 12.00 WIB.