CASE BASED DISCUSSION

Ketuban Pecah Dini (KPD)

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter v
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RST Semarang

Disusun oleh:
Ghevira Nida Salsabila
30101607655

Pembimbing :
dr. Sugeng Suwoto, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
A. IDENTITAS
 Nama penderita : Ny. A
 Umur : 30 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No.CM : 01.xx.xx
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Kertosari Singorojo, Kendal.
 Status : Menikah
 Tanggal masuk : 3 November 2021

B. ANAMNESA
Dilakukan autoanamnesa tanggal 4 November 2021 Pukul 07.00 WIB
 Keluhan Utama
Pasien G2P1A0 hamil 39 minggu, dengan keluar cairan bening yang
merembes dari jalan lahir sejak 1 hari yll.
 Riwayat Kehamilan dan Penyakit sekarang
Pasien Ny. A usia 30 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan
keluhan keluar cairan yang merembes dari jalan lahir sudah sejak satu hari yll
SMRS saat bangun tidur. Cairan yang keluar berwarna bening, lengket, dan berbau.
Cairan tersebut belum disertai dengan keluarnya lender dan darah. Pasien
mengatakan tidak terasa saat keluarnya cairan tersebut. Pasien mengaku merasa
kenceng-kenceng namun masih jarang. Keluhan adanya demam disangkal oleh
pasien. Pasien masih merasakan adanya gerakan janin.

 Riwayat Menstruasi
- Menarche : 12 tahun
- Siklus haid : 28 hari
- Lama haid : 7 hari
- HPHT : 11 Februari 2021
- HPL : 18 November 2021
 Riwayat Perkawinan
 Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang, usia menikah 26 tahun
dengan lama pernikahan 4 tahun.
Riwayat KB
 Riwayat Obstetri
- 1 : Laki-laki, BBL 2700 gram, spontan di bidan, aterm, usia 2 tahun,
sehat
- 2 : Hamil saat ini, usia kehamilan 39 minggu
 Riwayat ANC
- Trimester 1 : Periksa di bidan, usia kehamilan 4 minggu, gravindex (+),
mual muntah (+), TD = 120/70 mmHg, HR= 90x/menit, BB= 53 kg, TB=
158 cm, Hb= 10,8 gr/dl, HbsAg (-).
- Trimester 2 : Periksa di bidan, usia kehamilan 20 minggu, gravindex (+),
mual muntah (+), TD = 125/70 mmHg, HR= 90/menit, BB= 55 kg, TB=
158 cm, Hb= 11,5 gr/dl, HbsAg (-).
- Trimester 3 (pertama) : Periksa di bidan, usia kehamilan 30 minggu,
gravindex (+), mual muntah (+), TD = 120/72 mmHg, HR= 92x/menit,
BB= 57 kg, TB= 158 cm, Hb= 12 gr/dl, HbsAg (-).
- Trimester 3 (kedua) : Periksa di bidan, usia kehamilan 34 minggu,
gravindex (+), mual muntah (+), TD = 120/70 mmHg, HR= 92x/menit,
BB= 59 kg, TB= 158 cm, Hb= 12,4 gr/dl, HbsAg (-).
Cukup ANC berapa kali dijelaskan jika ada yang tidak normal
 Riwayat KB(diatas)
Pasien tidak memiliki Riwayat KB
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat operasi kandungan : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
 o Riwayat Penyakit Paru : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Suami pasien bekerja sebagai
wiraswasta. Biaya kesehatan ditanggung BPJS Non PBI.
 Riwayat Gizi
Selama hamil pasien makan-makanan sudah mencukupi kebutuhan gizi.
Tidak ada gangguan nafsu makan.
RIWAYAT OPERASI KALAU ADA
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS PRESENT (04/11/2021)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TB : 158
BB : 60 kg
BMI : 24 (normoweight)
Vital Sign
 Tensi : 125/70 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 RR : 20 x / menit
 Suhu : 36.80C

Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, papila mamae
menonjol
- Jantung
  Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Tidak dapat ditentukan batas – batasnya karena
terhalang oleh mamae yang membesar
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-

Status Obstetri
- Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak membuncit, membujur, striae gravidarum (+)
 Palpasi : Leopold dan teraba gerak janin
Leopold I : Bagian atas janin teraba bagian besar bulat lunak (bokong)
Leopold II : Teraba tahanan memanjang di sebelah kanan (Puka)
Teraba bagian kecil-kecil di sebelah kiri (Eksremitas)
Leopold III : Teraba satu bagian bulat keras kepala
Leopold IV : Bagian bawah janin belum masuk PAP
 TFU : 31 cm
 TBJ : ( TFU – 11 ) X 155 = ( 31 – 11 ) X 155 = 3100 gr
 HIS : 1x / 10 menit, durasi 20 detik, setiap kontraksi terdapat
relaksasi
1x/10menit/20 detik (Lemah)
 Auskultasi DJJ : 11-12-12, 140x/mnt reguler
 - Pemeriksaan Genitalia
i. Externa : air ketuban (+), lendir darah (-), vulva oedem (-)
ii. VT Obstetri
 Pembukaan (Ø) : 0 cm
 Efficement : Efficement 0 %
 KK : Tidak dapat dinilai
 Bagian bawah janin : Belum dapat dinilai
 Pod : Belum dapat dinilai
 Penurunan bidang Hodge : Belum masuk pap
 Discharge : Cairan bening dan berbau
 Inspikulo : Cairan dari ostium uteri eksternum
(+)
   Tes lakmus (+)
Masukkan bishop score
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGY
Hemoglobin 12,4 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 36,6 33-45 %
Leukosit 8,8 3,6-11,0 Ribu/uL
Trombosit 223 150-440 Ribu/Ul
Eritrosit 4,3 3-6 Juta/mm3
MCV 81 81-101 fl
MCH 29 27-33 pg
MCHC 34 31-35 g/dl
Golongan darah/Rh O/Positif -
Bleeding Time/ BT 3,3 <7 menit
Cloting Time/ CT 8,3 < 15 menit
IMUNOSEROLOGI
HbsAg kualitatif Non reaktif Non reaktif -
KIMIA
GDS 84 75-110 mg/dl

b. Pemeriksaan Tes lakmus : Positif

E. RINGKASAN
Pasien 30 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu datang dengan keluhan keluar cairan
yang merembes dari jalan lahir, cairan yang keluar berwarna bening, lengket, dan
berbau. Dan belum disertai dengan keluarnya lendir dan darah. Pada pemeriksaan fisik
 didapatkan janin tunggal, hidup, intra uterin, TFU 31 cm, djj 140 x/m, VT pembukaan
0 cm, bagian bawah janin belum masuk PAP, KU : compos mentis, tekanan darah :
125/70 mmhg, HR ; 80x/mnt, RR : 20x/mnt, suhu ; 36.8 C, pemeriksaan tes lakmus :
positif.

F. DIAGNOSIS
Pasien Ny A usia 30 tahun G2P1A0 hamil 39 minggu, janin tunggal, hidup intrauterin,
letak kepala, kepala belum masuk PAP, punggung kanan, dengan KPD pada kehamilan
aterm
KPD sekundi gravida hamil aterm belum dalam persalinan
KPD gemelli gravida

G. TATALAKSANA
Advice dr. Sp.OG
• Evaluasi jam 21.00
- Infus RL 20 TPM
- Pengawasan: KU, vital sign, VT, PPV, DJJ, TFU, HIS
- Hasil evaluasi
KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD:125/70 mmHg, N:90x/menit, RR:20x/menit, suhu:36.8°C
VT:
 Pembukaan (Ø) : 0 cm
 Efficement : Efficement 0 %
 KK : Tidak dapat dinilai
 Bagian bawah janin : Belum dapat dinilai
 Pod : Belum dapat dinilai
 Penurunan bidang Hodge : Belum masuk PAP
 Discharge : Cairan bening dan berbau

TFU: 31 cm
DJJ: 11.12.12, 140x/menit
His : 1x/ 10 mnt/ durasi 20 detik, setiap kontraksi ada fase relaksasi

- Evaluasi jam 01.00

- Pengawasan: KU, vital sign, VT, PPV, DJJ, TFU, HIS
- Hasil evaluasi
 KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD:120/80 mmHg, N:90x/menit, RR:20x/menit, suhu:36.5°C
VT:
 Pembukaan (Ø) : 0 cm
 Efficement : Efficement 0 %
 KK : Tidak dapat dinilai
 Bagian bawah janin : Belum dapat dinilai
 Pod : Belum dapat dinilai
 Penurunan bidang Hodge : Belum masuk PAP
 Discharge : Cairan bening dan berbau

TFU: 31 cm
DJJ: 11.12.12, 140x/menit
His : 1x/ 10 mnt/ durasi 20 detik, setiap kontraksi ada fase relaksasi

- Induksi oksitosin ½ amp + RL 20 tpm

- Evaluasi jam 05.00
- Pengawasan: KU, vital sign, VT, PPV, DJJ, TFU, HIS
- Hasil evaluasi
KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD:120/70 mmHg, N:80x/menit, RR:18x/menit, suhu:36.5°C
VT:
 Pembukaan (Ø) : 0 cm
 Efficement : Efficement 0 %
 KK : Tidak dapat dinilai
 Bagian bawah janin : Belum dapat dinilai
 Pod : Belum dapat dinilai
 Penurunan bidang Hodge : Belum masuk PAP
 Discharge : Cairan bening dan berbau
-
- Pro. SC a/I induksi gagal
• Persiapan Operasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu dan janin
- Menjelaskan tujuan, prosedur, dan risiko tindakan SC yang akan dilakukan
- Meminta informed consent/ tanda tangan persetujuan tindakan
- Mencukur rambut pubis
- Pasien dipuasakan
- Memasang infus RL dan kateter urin
• Operasi Sectio Caesarea
- Pasien tidur terlentang
 - Desinfeksi daerah sekitar operasi
- Tutup seluruh tubuh dengan doek lubang kecuali daerah operasi
- Insisi transversal pada dinding perut
- Dinding perut dibuka
- Segmen bawah rahim dilakukan insisi transversal, luksir kepala bayi
- Lahirkan bayi
- Lakukan plasenta manual, cek kelengkapan kotiledon  kotiledon lengkap
- SBR (Segmen Bawah Rahim) dijahit dua lapis
- Eksplorasi perdarahan  tidak ada perdarahan
- Dinding perut dijahit lapis demi lapis
- Kulit dijahit subkutikuler
- Operasi selesai
• Terapi Post SC
- Infus RL 20 tpm
- Asam mefenamat 3x1 PO
- Inj. Cefotaxime 2x1
- Inj Metronidazole 3x1
Urutkan dari yang injeksi dlu.

H. FOLLOW UP

Kamis, 04 November 2021 pukul 14.00 WIB

S Lemah anggota gerak bawah
O KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/70 mmHg, N:82x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,5°C
ASI +/+
A G2P2A0 Post SC H-0
P Monitor KU, TTV, PPV
Anjurkan mobilisasi
Inj. Cefotaxime 2x1

Jumat, 05 November 2021 pukul 12.00 WIB

S Nyeri bekas operasi
O KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg, N:84x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,1°C
Skala nyeri 6
 A G2P2A0 Post SC H-1
P Monitor KU, TTV, PPV
Cefotaxime 2x125 mg
Asam mefenamat 3x1
Anjurkan relaksasi

Sabtu, 06 November 2021 pukul 07.00 WIB

S Nyeri bekas operasi berkurang
O KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TD: 120/80 mmHg, N:84x/menit, RR:20x/menit, suhu: 36,1°C
Skala Nyeri 6
A G2P2A0 Post SC H-2
P Monitor KU, TTV, PPV
Anjurkan untuk mobilisasi

Sabtu, 06 November Pukul 12.00 WIB

S Nyeri berkurang
O KU : baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20x/menit, suhu : 36°C
A Post SC H-2
P BLPL
Terapi : Cefadroxil 3x1
As. Mefenamat 3x1

I. EDUKASI
- Memberitahu pasien untuk istirahat total.
- Memberitahu pasien untuk memberikan ASI eksklusif pasca persalinan
- Konsumsi makanan yang bergizi dan bernutrisi pasca persalinan
- Edukasi penggunaan KB sesuai keinginan dan keadaan ibu-> pada trimester 2
atau 3
Lakukan mobilisasi dini

J. KESIMPULAN
Pasien Ny. A, usia 30 tahun G2P2A0 hamil 39 minggu dengan Ketuban Pecah Dini
telah dilakukan operasi Sectio Cesarea. BB = 2900 gr, PB = 45 cm, AS = 8-9-10. Ibu
dan bayi dalam keadaan sehat dan dipulangkan dalam keadaan sehat tanggal 04
November pukul 14.00 WIB.