CASE BASE DISCUSSION

ABORTUS INKOMPLIT

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu
Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi di RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Disusun Oleh:
Vina Rohmawati
30101607751
Pembimbing:
dr. Sugeng Suwoto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. TA
 Umur : 32 th
 TTL : 24 April 1989
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan : SMA
 No. RM : 01608XX
 Tanggal masuk : 27 November 2021
 Ruang : Dahlia
 Kelas : BPJS Non PBI

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis tanggal 27 November 2021 Pukul 07.30
WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien Ny. T G1P0A0 hamil 9 minggu datang dengan
keluhan keluar darah merongkol-merongkol dari jalan lahir.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien Ny. T G1P0A0 hamil 9 minggu datang dari IGD ke
ruang VK RST BWT diantar oleh suaminya pada tanggal 27
November 2021 pukul 01.00 WIB, dengan keluhan keluar darah
berwarna merah kecoklatan merongkol-merongkol dari jalan lahir
sejak 1 hari SMRS. Sebelumnya pasien mengeluhkan keluar flek-
flek kecoklatan secara tiba-tiba di celana dalam 1-2x sehari,
semakin lama pasien merasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien
mengaku badan terasa lemas, perut mulas (+), Pusing (+), mual
 (+), muntah (-), nyeri saat BAK (-). Pasien tidak melakukan
hubungan seksual selama hamil ini ,tidak mengkonsumsi obat-
obatan ataupun jamu dan pijat selama hamil, riwayat trauma (-)

C. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 26 hari
Lama : 7-8 hari
Dismenorrhea : (-)
Leukorrhea : (-)
Menopause : (-)
HPHT : 27 September 2021
HPL : 3 Juli 2022
UK : 9 minggu

D. Riwayat Pernikahan

- Pasien menikah sebanyak 1 kali.

- Menikah saat usia : 22 tahun
- Lama menikah : 10 tahun

E. Riwayat KB

Riwayat KB : Tidak memakai KB

F. Riwayat Obstetri
Hamil saat ini

G. Riwayat ANC

Pemeriksaan dilakukan di bidan satu kali pada usia 4

minggu. Tidak terdapat kelainan selama pemeriksaan ANC.
 H. Riwayat Penyakit Dahulu
 Hipertensi : Disangkal
 DM : Disangkal
 Penyakit Jantung : Disangkal
 Alergi : Disangkal
 Ginjal : Disangkal
 Paru : Disangkal
 Liver : Disangkal
 Asma : Disangkal
 Riw. Operasi : Disangkal
 Pre eklampsia : Disangkal

I. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa : Disangkal
Hipertensi : Disangkal
DM : Disangkal
Penyakit Jantung : Disangkal
Alergi : Disangkal
Asma : Disangkal
Hamil kembar : Disangkal
PE : Disangkal
Hemofili : Disangkal

J. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja
sebagai karyawan swasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non
PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TB : 160 cm
BB : 62 kg
BMI : 24,2 (normoweight)
Tanda vital
TD : 120/75 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C

B. Status Internus
Kepala : Mesochephale
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-).
Mulut : Sianosis (-), bibir kerin (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), Tiroid dbn
Kulit : Turgor baik, ptekie (-)

Thorax :
 Inspeksi : pergerakan kedua hemithorax
simetris
 Palpasi    : stemfremitus dextra sinistra sama
 Perkusi   : sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi : suara tambahan paru (-)

Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tak kuat angkat
  Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, gallop (-)
Ekstremitas :

Superior Inferior
Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Ref. Fisiologis +N / +N +N / +N

Ref. Patologis -/- -/-

C. Status Ginekologi
Abdomen
 Inspeksi : Perut buncit, striae gravidarum
(-), linea nigra (-) scar operasi (-), sikatrik (-),
striae(-)
 Auskultasi : bising usus (+)
 Palpasi : nyeri tekan regio suprapubis (+)
 Perkusi : tidak dinilai

Genitalia externa
 Mons veneris : tidak ada kelainan
 Labia Major : tidak ada kelainan
 Labia Minor : tidak ada kelainan
 Klitoris : tidak ada kelainan
 Vestibulum : tidak ada kelainan
 Vulva : tidak ada kelainan
Genitalia Interna : VT
 Vagina : fluksus(+), fluor(+)
 Portio : sebesar ibu jari tangan
  OUE : terbuka 1cm, teraba jaringan
 Corpus uteri : sebesar telur bebek
 Adneksa Parametrium : tidak ada kelainan
 Cavum douglass : tidak ada kelainan
 Discharge : darah

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HEMATOLOGI ( 27/10/21) Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.7(L) 12 - 16g/dl
Leukosit 10.6 (L) 4 – 10x103/mm3
Hematokrit 34.8(L) 35-45 %
Trombosit 281 150-400x103/mm3
Eritrosit 4.2 3-6
MCV 83 81-101 fl
MCH 28 27-33 pg
MCHC 34 31-35 g/dl
Waktu Perdarahan/BT 4.00 <7 menit
Waktu Penjendalan/CT 8.00 <15 menit
Hitung Leukosit
Basofil 0 0-1%
Eosinofil 3 1-4%
Neutrofil segmen 59 50-70%
Limfosit 33 20-40%
Monosit 5 2-10%
Kimia Darah
Glukosa Sewaktu 91 <180

Pemeriksaan USG 27 November 2021

 Sisa jaringan  (+)
Kesan : G1P0A0 umur kehamilan 9 minggu dengan Abortus Inkomplit

V. MASALAH UTAMA
Pasien Ny. TA, 32 tahun G1P0A0 hamil 9 minggu mengeluh
keluar darah berupa gumpalan merongkol-merongkol dari jalan lahir
sejak 1 hari yang lalu, disertai nyeri perut bawah dan lemas, tidak
terdapat riwayat trauma, tidak ada riwayat coitus selama hamil, dan
tidak minum obat jamu ataupun pijat.
Pemeriksaan fisik nyeri perut (+). Pemeriksaan VT, vagina
fluksus(+) dan fluor (+), portio sebesar ibu jari tangan, OUE tebuka
1cm dan teraba jaringan, corpus uteri sebesar telur bebek, discharge
darah.

VI. DIAGNOSA
Abortus inkomplit primi gravida hamil 9 minggu dengan anemia
ringan belum dalam terapi.

VII. PENATALAKSANAAN
Advice dr. Sp. OG
Infus RL 20 tpm
 Misoprostol 2 tab sublingual, 1 tab pervaginam
Pro Curretage
VIII. LAPORAN OPERASI
Persiapan
- Menjelaskan ke pasien terkait prosedur tindakan
- Meminta tanda tangan persetujuan operasi
- Pasien dipuasakan 6 jam
- Konsul dokter anestesi

Pelaksanaan
- Pasien tidur terlentang dengan posisi litotomi dalam narcose
- Desinfeksi portio dan sekitarnya
- Pasang spekulum anterior dan posterior
- Jepit bibir depan portio (arah jam 12)
- Sendok dengan sendok uteri keluar jaringan konsepsi 30cc
- Curretage dengan sendok kuret sampai bersih
- Bersihkan perdarahan
- Operasi selesai.

IX. TERAPI POST CURRETAGE

 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Cefoperazone 1x1 gram i.v
 Asam mefenamat 3x500 mg PO
 Injeksi Methylergometrin 1x1 amp

X. FOLLOW UP

Minggu, 28 November 2021 pukul 09.00 WIB

S Pasien mengeluh pusing
O KU : Baik
Kesadaran : komposmentis
 TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 80x/menit,

RR : 16x/menit,

Suhu : 36.5 C

PPV (+) sedikit,

BAK (+),

flatus (+),

BAB(-)
A Ny. TA, 32 tahun P0A1 post curretage
P BLPL

XI. EDUKASI
 Minum obat teratur dan makan makanan yang bergizi
 Istirahat cukup
 Jika ada keluhan nyeri perut bawah dan keluar darah terus-
menerus periksakan ke dokter kandungan
 Selama pemulihan kondisi pasien diminta untuk tidak
berhubungan seksual
 Kontrol post curretage 1 minggu setelah pulang
 Edukasi pilihan KB (Kondom)

XII. KESIMPULAN
Pasien Ny. TA 32 tahun G1P0A0 hamil 9 minggu dengan
abortus inkomplit dan telah dilakukan curretage pada tanggal 27
November 2021 pukul 09.00 WIB.
Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 29 November
2021 dengan diagnosis abortus incomplete dengan kondisi sehat
(baik).