LAPORAN JAGA

Minggu, 3 April 2022

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 41 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Karyawan
• No rekam medis : 01-43-xx-xx
• Alamat : Demak
• Status care : BPJS
 KELUHAN
UTAMA

Luka terbuka di lengan bawah kanan

PRIMARY SURVEY
 Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 100%

Assessment : Airway clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 24x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

Look : Perdarahan eksternal (-) / internal (-)

Feel : Nadi 90x / menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit
sama dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-)

Assessment : Normal
Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3 mm/3 mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas wajah (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (+)  lengan kanan bawah
SECONDARY
SURVEY
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan.
• Medikasi
Tidak Ada
• Past illness
Tidak Ada
• Last meal
3 jam yang lalu
• Event / environment
Pasien merupakan pekerja di bengkel motor
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 03 April 2022
pukul 08.05 WIB post kecelakaan tunggal. Pasien mengeluhkan
tangan kanan sulit digerakkan dan terdapat luka terbuka pada
lengan bawah kanan. Pasien mengatakan saat kecelakaan tubuh
pasien terjatuh ke sebelah kanan dan tangan pasien terbentur
pembatas jalan. Tangan kanan dan jari-jari pasien sulit digerakkan.
Sebelum dibawa ke IGD pasien sempat pingsan 5 menit langsung
sadar kembali . Keluhan lain demam (-), pusing (-), mual (-), muntah
(-).
Riw. Penyakit Dahulu
• Hipertensi (-)
• Penyakit DM (-)
• Penyakit Ginjal (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Alergi Obat (-)
• Alergi makanan (-)

Riw. Penyakit Keluarga

Tidak ada
Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan pembiayaan BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : compos mentis, tampak lemas
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 129/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Pernapasan : 24x / menit
Suhu : 37 o C
SpO2 : 99%
Bentuk Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : bibir kering (-), sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Distensi/Kolaps vena jugularis (-), Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan Jejas (-), RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

 Pulmonal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-), jejas (-)

Aukultasi Peristaltic (+) normal

Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen (-), nyeri tekan suprapubic (-), nyeri lepas (-), massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+

kuat

Interpretasi: Normal
DIAGNOSIS KLINIS
• Vulnus Laseratum pada lengan kanan bawah
 TATALAKSANA IGD
- Irigasi dengan steril water
- Hecting VL (22 Jahitan luar, 25 jahitan dalam)
- Tutup luka dengan perban
- Tetagram 250 IU i.m
 TATALAKSANA PULANG
- PO Asam mefenamat 3x1
- PO dexametasone 0,5gr 2x1