MORNING REPORT

4 November 2022
 KASUS

Laki-laki 62 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca jatuh dari tangga
kayu selasa pukul 16.30 WIB.
 AIRWAY AND C SPINE CONTROL

 Look : Clear (+), jejas cervical (-)

 Listen : Tidak ditemukan suara tambahan gurgling (-), snoring (-), stidor (-),
hoarseness (-)
 Feel : Deviasi trakea (-), nyeri palpasi cervical (-)

 Tatalaksana :-
 BREATHING
RR : 22 x/menit, SpO2 : 99% Pulmo :
Inspeksi : I : Pengembangan dada simetris , benjolan(-),
Thorax : Bentuk Simetris, retraksi supraklavikula luka (-)
(-), retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-), P: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
jejas (-) P:
Cor :
I : Sianosis (-), tidak terlihat iktus kordis
P: Iktus kordis teraba kuat angkat
P: Redup
A: BJ I-II tunggal, regular, bising(-)
A:

Tatalaksana : -
 CIRCULATION AND BLEEDING CONTROL
 TD : 98/99 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36 ºC
 CRT : <2 detik
 Akral : Hangat (+/+)
 Sianosis : -/-
 Perdarahan aktif :+

 Tatalaksana
1. Bebat tekan
2. Infus RL: EBV: 80x70= 5600cc, EBL 15%x5600= 840cc
 DISABILITY
 AVPU : Awake
 GCS : E4 V5 M6
 Pupil : Isokor, 3mm/3mm
 Reflek Cahaya : +/+

 Tatalaksana : -
 EXPOSURE
Pemeriksaan
Tampak adanya jejas pada regio calcaneus
• ROM aktif dan pasif : terbatas (nyeri)

Tatalaksana :
• Balut bidai pada regio calcaneus
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. F
 Usia : 51 tahun
 Alamat : Konang
 Pekerjaan : Petani
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : 1 November 2022
 No. RM : 272***
 SECONDARY SURVEY
 Keluhan utama : Luka kaki kiri
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki 62 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca terpeleset saat menaiki
tangga kayu. Pasien terpeleset lalu kaki kirinya masuk salah satu lubang tangga lalu
terjatuh ke bawah dalam posisi duduk sehingga menyebabkan luka terbuka di belakang
mata kaki kirinya. Pasien mengaku sadar setelah kejadian namun tidak mampu berjalan
karena kakinya nyeri (+) namun masih bisa digerakkan (+). Pasien mengaku bahwa
tubuhnya tidak terbentur apapun dan masih ingat kejadiannya. muntah proyektil (-),
kejang (-), pusing (-), sesak (-), tidak ada cairan yang keluar dari hidung (-) maupun telinga
(-), kencing berdarah (-), kaki geringgingan/kesemutan (-), kebas (-), mati rasa (-).
 SECONDARY SURVEY

 Alergy :-
 Medication :-
 Past Illness :-
 Last Meal : makan nasi lengkap dengan lauk pauk
 Environment : Jatuh dari tangga kayu dengan posisi kaki masuk salah
satu lubang, lalu terjatuh dalam posisi duduk.
 Riwayat Penyakit Dahulu :-
 Riwayat Penyakit Keluarga :-
 Riwayat Kebiasaan : Makan 3x/hari, rokok (-), kopi (-), jamu (-)
 SECONDARY SURVEY

 Keadaan Umum : Cukup

 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15: E4V5M6)
 Vital Sign
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 36 ℃
 Nadi : 78x/menit
 RR : 20x/menit
 SpO2 : 99%
 Akral : Hangat +/+
 VAS Score :7
 SECONDARY SURVEY
Kepala Normosefali, perdarahan (-)
Mata Pupil : 3 mm/ 3mm, miosis, reflek cahaya +/+, Racoon eyes (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Telinga Bentuk normal, sekret (-), cairan (-), jejas (-), otorrhea (-), battle sign (-/-)
Hidung Tidak ada deviasi, simetris, sekret (-), epistaksis (-), rhinorhea (-)
Mulut Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (-)
JVP (dbn), Pembesaran kelenjar getah bening (-), deformitas (-/-), jejas (-/-), krepitasi (-/-), massa (-/-) , nyeri tekan
Leher
(-)
Inspeksi : Simetris, jejas (-/-), tidak ada benjolan
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
Paru-paru Perkusi : Sonor (+/+)
Aukultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Kuat angkat
Jantung
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1,S2 (reguler), Galop (-), murmur (-)
Inspeksi : datar, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-), soufel (+), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani (+), Meteorismus (-), shifting dullnes (-)
 SECONDARY SURVEY
Ekstremitas Superior : tumor (-/-), edema (-/-), akral hangat (+/+), nyeri tekan (-/-),
deformitas (-/-), krepitasi (-/-).

Inferior : tumor (-/-), akral hangat (+/+), jejas regio calcaneus (-/+),
edema regio calcaneus (-/+), nyeri regio calcaneus (-/+), deformitas (-/-),
krepitasi (sde)
Hip Inspeksi : deformitas (-), jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Anteroposterior compression : stabil
 Lateral compression : stabil
 Vertical shearing : tidak dilakukan
Genitalia Dalam batas normal
 STATUS LOKALIS
 Regio : ankle sinistra
 Look :
 Deformity (-) : Shortening (-), angulation (-), rotation (-)
 Edema (+), vulnus appertum di sisi medial dengan ukuran 5x3cm, tepi tidak rata (+),
oozing (+), fat bubble sign (-)
 Feel :
 Nyeri tekan (+), Krepitasi (sde)
 Palpasi a. tibialis posterior (sde), a. dorsalis pedis (+), N. plantar (+), N. cutaneus dorsal
(+)
 Movement :
 Active and Passive ROM: dorso fleksi dan plantar fleksi  Terbatas nyeri,
fleksi dan ekstensi phalangeal (+), plantar abduksi dan adduksi  Terbatas nyeri,
inversion-eversion  Terbatas nyeri
 RESUME

Pasien laki-laki 62 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca terpeleset saat menaiki
tangga kayu. Pasien terpeleset lalu kaki kirinya masuk salah satu lubang tangga lalu
terjatuh ke bawah dalam posisi duduk sehingga menyebabkan luka terbuka di belakang
mata kaki kirinya. Pasien mengaku sadar setelah kejadian tidak mampu berjalan karena
kakinya nyeri (+) namun masih bisa digerakkan (+). Pasien mengaku bahwa tubuhnya tidak
terbentur apapun. muntah proyektil (-), kejang (-), pusing (-), sesak (-), tidak ada cairan
yang keluar dari hidung (-) maupun telinga (-), kencing berdarah (-), kaki
geringgingan/kesemutan (-), kebas (-), mati rasa (-).
 RESUME

Pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, tekanan darah 120/80 mmHg, HR 78 x/menit, HR
20 x/menit, suhu 36ºC, SpO2 99%, akral hangat, CRT <2 detik, VAS Score 5. Status lokalis
Regio calcaneus sinistra: Deformity (-): angulation (-), rotation (-), shortening (-). Edema (+),
Nyeri tekan (+), Krepitasi (-), oozing (+).
 DIAGNOSIS

 Diagnosis Kerja
Open faktur around ankle sinistra
 Diagnosis Banding
- Open fraktur os calcaneus sinistra
- Open fraktur os talus sinistra
- Open fraktur os distal tibia sinistra
- Dislokasi ankle joint
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah lengkap
 Foto polos AP regio thoraks
 Foto polos AP (calcaneal view) dan lateral regio ankle sinistra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Polos PA Regio Thoraks

 Identitas : sdri. Faisol

 Proyeksi : PA
 Kesimetrisan : simetris
 Kecukupan inspirasi : Cukup
 COR : Bentuk dan ukuran normal
 Aorta dan trakea normal
 Pulmo : Tidak tampak kelainan
 kedua sinus costophrenicus tajam
 Bone : Tampak normal
 Soft tissue: normal

 Kesimpulan: Foto thorax normal

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos AP dan Lateral Regio ankle

Sinistra

 Aligment : tidak tampak disalignment pada

sendi, shortening (-), angulasi (-), rotasi (-)
 Bone : Tampak fraktur kominutif pada os
calcaneus sinistra
 Cartilage : Dislokasi ankle joint (-)
 Soft tissue : Swelling (+)
 DIAGNOSIS DEFINITIF

Open fracture kominutif Os. Calcaneus sinistra (gustilo-anderson

grade IIIA)
 TERAPI

 Inf. Ringer laktat 20 tpm

 Inj. Ketorolac 3x30 g
 I.M ATS
 balut bidai dan rawat luka ankle sinistra
 Konsul Sp.OT
TERIMA KASIH