MORNING REPORT

14 Oktober 2022
 KASUS

Perempuan 18 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca kecelakaan

pada jam 06.30 pagi.
 AIRWAY AND C SPINE CONTROL

 Look : Clear (+), jejas cervical (-)

 Listen : Tidak ditemukan suara tambahan gurgling (-), snoring (-),
stidor (-)
 Feel : Deviasi trakea (-), nyeri palpasi cervical (-)

 Tatalaksana :-
 BREATHING
RR : 22 x/menit, SpO2 : 99% Pulmo :
Inspeksi : I : Pengembangan dada simetris , benjolan(-),
Thorax : Bentuk Simetris, retraksi supraklavikula luka (-)
(-), retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-), P: Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
jejas (-) P:
Cor :
I : Sianosis (-), tidak terlihat iktus
kordis
P: Iktus kordis teraba kuat
angkat
P: Redup A:
A: BJ I-II tunggal, regular, bising(-)

Tatalaksana : Pasang O2 Nasal Kanul

 CIRCULATION AND BLEEDING CONTROL
 TD : 128/82 mmHg
 Nadi : 89 x/menit
 RR : 22 x/menit
 Suhu : 36 ºC
 CRT : <2 detik
 Akral : Hangat (+/+)
 Sianosis : -/-
 Perdarahan aktif :-

 Tatalaksana
1. Balut tekan
2. Infus RL
 DISABILITY
 AVPU : Awake
 GCS : E4 V5 M6
 Pupil : Isokor, 3mm/3mm
 Reflek Cahaya : +/+

 Tatalaksana : -
 EXPOSURE
Pemeriksaan
Tampak adanya deformitas pada regio antebrachii sinistra
• ROM : Sulit dievaluasi

Tatalaksana :
• Balut bidai pada regio antebrachii sinistra
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Sdri. U
 Usia : 18 tahun
 Alamat : Burneh
 Pekerjaan : Pelajar
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : 13 Oktober 2021
 No. RM : 271***
 SECONDARY SURVEY

 Keluhan utama : tangan kiri tidak bisa digerakkan pasca kecelakaan

 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Wanita 18 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca kecelakaan pada saat mau
masuk ke perumahan. Posisi pasien mau mendahului pengendara motor lain dengan
kecepatan 50 km/jam melalui jalur kanan, saat akan mendahului secara tiba-tiba
pegendara motor yang lain tersebut belok ke kanan, pasien tertabrak pada bagian tangan
kiri dan terjatuh, posisi jatuh ke aspal tangan kiri dahulu namun pasien tidak ingat
kejadian setelah itu, pasien hanya ingat posisi pasien tidur tengkurap dan tangan kiri
tertimpa motor. Pasca jatuh pasien merasa tangan kirinya nyeri (+), dan tidak bisa
digerakkan. Saat terjatuh kepala pasien tidak terbentur, pasien dalam keadaan sadar,
muntah (-), pusing (-), tidak ada cairan yang keluar dari hidung (-) maupun telinga (-).
 SECONDARY SURVEY

 Alergy : udang dan kepiting

 Medication :-
 Past Illness :-
 Last Meal : air mineral dan belum sarapan
 Environment : Jatuh tertabrak motor pada bagian tangan kiri dan
terjatuh dengan tangan kiri tertindih motor

 Riwayat Penyakit Dahulu :-

 Riwayat Penyakit Keluarga :-
 Riwayat Kebiasaan : Makan 3x/hari, rokok (-), kopi (-), jamu (-)
 SECONDARY SURVEY

 Keadaan Umum : Sakit sedang

 Kesadaran : Compos mentis (GCS 15: E4V5M6)

 Vital Sign
 TD : 128/82 mmHg
 Suhu : 36 ℃
 Nadi : 89x/menit
 RR : 22x/menit
 SpO2 : 99%
 Akral : Hangat +/+
 VAS Score :5
 SECONDARY SURVEY
Kepala Normosefali, perdarahan (-)
Mata Pupil : 3 mm/ 3mm, miosis, reflek cahaya +/+, Racoon eyes (-/-), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Telinga Bentuk normal, sekret (-), cairan (-), jejas (-), otorrhea (-), battle sign (-/-)
Hidung Tidak ada deviasi, simetris, sekret (-), epistaksis (-), rhinorhea (-)
Mulut Bibir pucat (-), sianosis (-), kering (-)
JVP (dbn), Pembesaran kelenjar getah bening (-), deformitas (-/-), jejas (-/-), krepitasi (-/-), massa (-/-) , nyeri tekan
Leher
(-)
Inspeksi : Simetris, jejas (-/-), tidak ada benjolan
Palpasi : krepitasi (-/-), nyeri tekan (-/-)
Paru-paru Perkusi : Sonor (+/+)
Aukultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Kuat angkat
Jantung
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1,S2 (reguler), Galop (-), murmur (-)
Inspeksi : datar, distended (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Abdomen Palpasi : Nyeri tekan (-), soufel (+), defans muscular (-)
Perkusi : Timpani (+), Meteorismus (-), shifting dullnes (-)
 SECONDARY SURVEY
Ekstremitas Superior : tumor (-/-), edema (-/-), akral hangat (+/+), nyeri tekan regio
antebrachii (-/+), deformitas regio antebrachii (-/+), krepitasi (-/+)

Inferior : tumor (-/-), akral hangat (+/+), jejas (-/-), edema (-/-), nyeri (-/-),
deformitas (-/-), krepitasi (-/-)
Hip Inspeksi : deformitas (-), jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), krepitasi (-)
 Anteroposterior compression : stabil
 Lateral compression : stabil
 Vertical shoring : tidak dilakukan
Genitalia Dalam batas normal
 STATUS LOKALIS

 Regio : Antebrachii sinistra

 Look :
 Deformity (+): Shortening (-), angulation (+), rotation (-)
 Edema (+)
 Vulnus (-)
 Feel :
 Nyeri tekan (+), Krepitasi (+),
 Palpasi a. radialis dan a. ulnaris (+), N. radialis, N. ulnaris, N. medianus (+)
 Movement :
 Active and Passive ROM: wrist fleksi, wrist ekstensi, fleksi dan ekstensi
metacarpopthalangeal, finger abduksi dan adduksi, fleksi dan ekstensi ibu jari 
Terbatas nyeri
 RESUME

Pasien Wanita 18 tahun datang ke IGD RSUD SYAMRABU pasca kecelakaan pada saat mau
masuk ke perumahan. Posisi pasien mau mendahului pengendara motor lain dengan
kecepatan 50 km/jam melalui jalur kanan, saat akan mendahului secara tiba-tiba
pegendara motor yang lain tersebut belok ke kanan, pasien tertabrak pada bagian tangan
kiri dan terjatuh, posisi jatuh ke aspal tangan kiri dahulu namun pasien tidak ingat
kejadian setelah itu, pasien hanya ingat posisi pasien tidur tengkurap dan tangan kiri
tertimpa motor. Pasca jatuh pasien merasa tangan kirinya nyeri (+), dan tidak bisa
digerakkan. (+/+), nyeri tekan regio antebrachii (-/+), deformitas regio antebrachii (-/+),
krepitasi (-/+).

Pemeriksaan fisik didapatkan GCS 456, tekanan darah 128/82 mmHg, HR 89 x/menit, HR
22 x/menit, suhu 36ºC, SpO2 99%, akral hangat, CRT <2 detik, VAS Score 5.
 DIAGNOSIS

 Diagnosis Kerja
Susp. close fraktur regio antebrachii

 Diagnosis Banding
- Dislokasi humero radius ulna joint
- Close fraktur intercondyler humerus
 USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah lengkap
 Foto polos AP regio thoraks
 Foto polos AP dan lateral regio antebrachii sinistra
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos AP Regio Thoraks

 COR : Bentuk dan ukuran normal

 Aorta dan trakea normal
 Pulmo : Tidak tampak kelainan
 kedua sinus costophrenicus tajam
 Bone : Tampak normal
 Soft tissue: normal

 Kesimpulan: Foto thorax normal

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Polos AP dan Lateral Regio

Antebrachii Sinistra

 Aligment : deformitas posterior (rontgen

lateral) dan deformitas varus (rontgen AP)
(+), shortening (+), dislokasi radial head
sinistra (+), rotasi (+), angulasi (+)
 Bone : Tampak garis fraktur
displacement os. Ulna sinistra
 Cartilage : Penyempitan space joint (-)
 Soft tissue : Swelling (+)
 DIAGNOSIS DEFINITIF

Close fracture monteggia sinistra tipe 2

 TERAPI

 O2 nasal kanul 4-6 lpm

 Inf. Ringer laktat 20 tpm
 Inj. Ketorolac 3x30 g
 Imobilisasi antebrachii sinistra
 Konsul Sp.OT  pemasangan plate dan screw
TERIMA KASIH