LAPORAN JAGA

Selasa, 05 Oktober 2021

Oktavia Suryandari Putri

30101607714

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Umur : 52 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pedagang
• No rekam medis : 01-27-08-XX
• Alamat : Semarang
• Ruang rawat inap : Baitussalam 2
• Status : Menikah
 KELUHAN UTAMA

Muncul benjolan pada lipatan paha kiri

KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA
• C (Kongenital) : -
• I (Infeksi) : Hidradenitis Supurativa, Abses inguinal, psoas abcess
• N (Neoplasma) : Limfoma, Limfadenopati, Kista ateroma, Cyst of the
kanal of nuck
• T (Trauma) : -
• A (Aging) : -
• Foreign body : Aneurisma arteri femoralis, Hernia inguinal medial,
hernia inguinal lateral , Sapheneous varix, hernia femoralis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Islam Sultan Agung pada tanggal 25 september 2021 dengan
keluhan muncul benjolan pada lipatan paha kiri sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan muncul
saat beraktifitas seperti berjalan, mengejan, mengangkat galon, batuk dan menghilang saat
pasien beristirahat atau berbaring. Awalnya benjolan hanya menimbulkan rasa mengganjal
dan tidak menimbulkan rasa nyeri namun tiga hari SMRS pasien merasakan nyeri yang
hilang timbul dan mulai mengganggu aktifitas pasien. Menurut pasien benjolan berbentuk
lonjong dan kenyal.

Keluhan lain seperti mual muntah (-), demam (-), benjolan muncul di ketiak & lipat
payudara (-), benjolan berisi nanah (-), perbedaan suhu didaerah benjolan (-), penurunan
nafsu makan (-), penurunan BB (-), mudah lelah (-), nyeri saat berdiri lama/berjalan jauh (+),
keterbatasan tungkai bawah (-), BAB berdarah (-). pekerjaan pasien sebagai penjual galon
dan sering mengangkat benda berat seperti galon. Pasien tidak pernah mengalami trauma
pada daerah lipatan paha kiri.
KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR ANAMNESA
• C (Kongenital) : -
• I (Infeksi) : Hidradenitis Supurativa, Abses inguinal, psoas abcess
• N (Neoplasma) : Limfoma, Limfadenopati, Kista ateroma, Cyst of the
kanal of nuck
• T (Trauma) : -
• A (Aging) : -
• Foreign body : Aneurisma arteri femoralis, Hernia inguinal medial,
hernia inguinal lateral, Sapheneous varix, hernia femoralis
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat Keluhan serupa : (-)
• Riwayat DM : (-)
• Riwayat HT : (-)
• Riwayat Konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat Alergi : (-)

Riw. Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Riwayat keganasan : (-)
• DM : (-)
• HT : (-)
• Alergi : (-)

Riw. Sosial Ekonomi

Pasien menggunakan JKN Non PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 130/20 mmHg
Nadi : 80x / menit
Pernapasan : 24x / menit
Suhu : 36,6 o C
VAS :4

Berat Badan : 66 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 25,78 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN FISIK
•Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
•Wajah : Simetris, deformitas (-)
•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema
palpebra -/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
•Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
•Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
•Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
•Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
•Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
•KGB : Nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

Interpretasi : NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSA DEXTRA SINISTRA
AN
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, RR : 20x/min, pernapasan
pernapasan thoracoabdominal, thoracoabdominal, Hemithoraks
Statis Hemithoraks D=S, ICS Normal D=S, ICS Normal
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S, Pergerakan hemitoraks D=S,
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi
Ronchi (-) (-)

Interpretasi : NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra
PERKUSI
REDUP JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI
▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2
▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Simetris dex-sin, distensi (-), sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-), jejas (-),
Inspeksi
benjolan (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), visible peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltik dalam batas normal

Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-), batas hepar kanan
Perkusi
10cm (8-12cm), batas kiri 6cm (4-8 cm), traube space (+)

Supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-), massa (-), garis schuffner (-)
Palpasi
murphy sign (-), mc burny sign (-), pembesaran hepar (-)

Interpretasi Normal
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Interpretasi Normal
 STATUS LOKALIS REGIO
INGUNAL SINISTRA
INSPEKSI
Jika pasien mengejan benjolan timbul dilipat paha kiri berbentuk lonjong
yang berjalan dari kraniolateral ke kaudomedial, warna sama dengan kulit
sekitar dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan

PALPASI
Teraba massa dengan permukaan rata, batas tegas, konsistensi kenyal,
terdapat nyeri tekan, bisa dimasukan secara manual menggunakan jari,
suhu sama dengan kulit sekitar
Tes visibel : hernia tereposisi, saat pasien mengejan benjolan keluar dari
kraniolateral ke kaudomedial, keluar lambat dengan bentuk lonjong
Finger test (+) : teraba pada ujung jari
Thumb test (+) : benjolan tidak keluar
Ziemen test (+) : teraba pada jari II

AUSKULTASI
Tidak terdengar bunyi peristaltik usus
 DIAGNOSIS KLINIS
• Hernia inguinalis lateral reponibilis
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
(25/09/2021) 18:56

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 12.4 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 35.7 33 – 45 %
Leukosit 8.16 3.6 – 11 ribu/µl
Trombosit 249 150 – 440 ribu/µl

Interpretasi Normal
Pemeriksaan Laboratorium
(25/09/2021) 18:56
PPT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PT 9.3 9.3 – 11.4 Detik
PT (Kontrol) 11.1 9.1 – 12.3 Detik
APTT
APTT 23.7 21.8 – 28.4 Detik
APTT (Kontrol) 24.8 21 – 28.4 Detik

Interpretasi Normal
Pemeriksaan Laboratorium
(25/09/2021) 18:56
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Gula darah sewaktu 92 75 – 110 Mg/dl
Ureum 27 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 1.01 0.70 – 1.30 Mg/dl
ELEKTROLIT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Natrium (Na) 136.0 135 – 147 Mmol/L
Kalium (K) 4.20 3.5 – 5 Mmol/L
Klorida (Cl) 107.0 95-105 Mmol/L

Interpretasi Normal
Pemeriksaan Laboratorium
(25/09/2021) 18:56

IMUNOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

0.00 Non reaktif <0.00
HBsAg (kuantitatif) IU/mL
Reaktif >= 0.05

Interpretasi Normal
Foto Thorax
(25-09-2021) 18:42
DIAGNOSIS KERJA
• Hernia inguinalis lateral reponibilis
 TATALAKSANA BANGSAL, PRE-OP

Injeksi Ringer Lactate 500ml 20 tpm IV

 Program : Hernioraphy sinistra + MESH
Laporan operasi Dilakukan oleh dr. Vito Mahendra E. S, M.Si, Med, Sp. B
Padatanggal 26 september 2021 pukul 20.00

•Pasien tidur terlengtang dengan

spinal anesthesi
•Antiseptik diarea operasi
•Insisi pada illiaca, buka M. OAE,
buka ligamentum rotundum
(kantong hernia)
•Herniotomi, jahit
•Pasang MESH, jahit
•Jahit luka operasi
•Operasi selesai
 TATALAKSANA POST OPERASI

Injeksi Ringer Lactate 500ml 20 tpm IV

Injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam selama 24 jam IV
Injeksi dexketoprofen 50mg / 12 jam selama 24 jam IV
 Follow-up post operasi
Minggu. 26/09/21 Senin, 27/9/21 Selasa, 28/9/21
S Nyeri post op Nyeri post op
O VAS: 3 VAS: 3 VAS: 5
TD : 130/90 mmHg TD: 134/97 mmHg TD: 129/95 mmHg
Suhu : 36,5C Suhu: 36,2C Suhu:36,4C
HR : 80 HR : 75 HR : 72
RR : 20 RR : 20 RR : 20

A Post hernioraphy + MESH H0 Post hernioraphy + MESH H1 Post hernioraphy + MESH H2

P • Injeksi Ringer Lactate
500ml 20 tpm IV
• Injeksi ketorolac 30 mg/ 8
jam selama 24 jam IV
• Injeksi dexketoprofen
50mg / 12 jam selama 24
jam IV
• Injeksi Ringer Lactate • Injeksi Ringer Lactate
500ml 20 tpm IV 500ml 20 tpm IV
• Injeksi ketorolac 30 mg/ 8
jam selama 24 jam IV BLPL
• Injeksi dexketoprofen • Asam mefenamat 500 mg
50mg / 12 jam selama 24 3x1 PO
jam IV • Clindamicin 300mg 2x1
PO