MINI-CEX

Dosen Pembimbing:
Dr. dr. Eko Setiawan, Sp.B, FINACS

Nama Mahasiswa:
Adelia Yunika Utami
30101900003

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. S
• Umur : 59 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Nomor RM : 01371012
• Alamat : Karangrejo, Bonnang, Demak
• Ruang Rawat : Baitul Izzah 1
• Tanggal Masuk : 29 Agustus 2023
KELUHAN UTAMA

Nyeri Leher
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA

Congenital :
Infection : Appendicitis, Kolesistitis, Gastroenteritis, Divertikulitis,
Pyelonefritis, Cholangitis
Neoplasm : Tumor sekum, tumor kolon
Trauma : Trauma abdomen
Aging :-
Lain-lain : Cholelithiasis, Ureterolithiasis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah pada 28 Agustus 2023 dengan keluhan nyeri
leher kiri. Nyeri leher dirasakan secara hilang timbul, tidak menjalar, dan seperti
tertusuk. Keluhan nyeri payudara dan nyeri dada disangkal, tidak ada keluhan
lain yang menyertai. Pasien pernah didiagnosa ca mammae sinistra dan telah
melakukan operasi pada tahun 2019. Pasien sudah melakukan kemoterapi
sebanyak 5 kali. Pasien menyertakan hasil Imunohistokimia dengan hasil ER (+).
Pasien dirawat di bangsal Baitul Izzah 1 (29 Agustus 2023) untuk dilakukan
tindakan wide exici leher pada tanggal 30 Agustus 2023.
Riw. Penyakit Dahulu Riw. Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan sama : disangkal • Riwayat keluhan sama : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal • Riwayat Hipertensi : disangkal
• Penyakit Jantung : disangkal • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat DM : disangkal • Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
Riw. Sosial Ekonomi
BPJS
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA

• Congenital : -
• Infection : Appendicitis, Kolesistitis, Gastroenteritis, Divertikulitis,
Pyelonefritis, Cholangitis
• Neoplasm : Tumor sekum, Tumor kolon
• Trauma : Trauma abdomen
• Aging :-
• Lain-lain : Cholelithiasis, Ureterolithiasis
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 118/73 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36oC
TB : 155 cm
BB : 54 kg
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil
isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-)
Leher :Trakea berada di tengah, tidak deviasi. Terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi pernapasan thoracal, RR: 20x/m, hyperpigmentasi (-),
spider nevi (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm fremitus D=S

Sonor (+)
Perkusi
Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)
Interpretasi DBN
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-),
sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra

AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
Katup mitral : SD I-II murni, regguler
Bising :-

Interpretasi DBN
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung (-), sikatriks (-) , striae (-), dilatasi
vena(-),
massa (-), pulsasi aorta di regio epigastrik (-)
Aukultasi Peristaltik (+) normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), Defans muskular (-), teraba massa (-)
pada regio lumbalis dextra- sinsitra
INTERPRETASI DBN
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi DBN
 DIAGNOSIS KLINIS

Ca Mammae Residif
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Darah Rutin 1
Hemoglobin 12.8 13.2 - 17.3 g/dl
Hematokrit 37.1 33.0 - 45.0 %
Leukosit 5.77 3.6 - 11.0 ribu/ul
Trombosit 207 150 - 440 ribu/ul
Golongan darah/Rh B/positif
PPT
PT 9.3 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 11.4 9.3 – 12.5 detik
APTT
APTT 22.0 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 26.9 21.0 – 28.4 detik
KESAN : DBN
 Pemeriksaan Laboratorium (05/06/2023)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 115 <200 mg/dL
Ureum 28 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0.85 0.70 – 1.30 mg/dL
Elektrolit (Na, K, CL)
Natrium (Na) 139.0 135 – 147 mmol/L
Kalium (K) 4.00 3.5 – 5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 105.0 95 – 105 mmol/L
IMUNOLOGI
HBsAg 0.00 Non Reaktif <0.05 IU/mL
(Kuantitatif) Reaktif >=0.05
KESAN : DBN
Pemeriksaan Biopsi Jaringan
(29/08/2023)
Pemeriksaan Foto Thorax
(28/08/2023)
Cor : bentuk dan letak normal.
Elongasi arcus aorta.
Pulmo : corakan vascular tak meningkat.
Tak tampak gambaran infiltrate.
Diafragma dan sinus costofrenikus kanan kiri baik.
Skoliosis thorakalis dengan konveksitas ke kiri.
Kesan :
• Cor tak membesar.
• Elongasi arcus aorta.
• Pulmo tak tampak kelainan.
• Skoliosis thorakalis dengan konveksitas ke kiri.
 DIAGNOSIS DEFINITIF
Ca Mammae Residif
 TATALAKSANA BANGSAL SEBELUM OPERASI
• Inf. tutosol 12 tpm
• Inj. Paracetamol 3 x 400 mg
• Inj. Glybotik 2 x 250 mg
• Inj. Metronidazole 3 x 200 mg

Pro Wide Exici tanggal 30 Agustus 2023 pukul 11.00 WIB oleh dr. Saptadi,
Sp.B (Onk)
 Laporan Operasi

Pre Operasi Post Operasi

Durante Operasi
Laporan durante Operasi
• General Anestesi
• Disinfeksi area lokasi
• Insisi pada area leher sinistra
• Melakukan exici  mengambil sampel untuk biopsi
• Cuci kemudian jahit
DIAGNOSIS POST-OP
Tatalaksana Post operasi
• Injeksi Metoklopramid 10 mg IV (Jika perlu)
• Injeksi Paracetamol 400 mg/8 jam
• Kaltroven Suppositoria 50 mg/12 jam
 Follow UP Keterangan

30 2023 (BN1) S : Nyeri luka post operasi

11.30 O : Kesadaran : Composmentis
TD : 96/76 mmHg
N : 95 x/menit
RR : 22 x/ menit
T : 36oC
A : appendicitis akut post laparotomy appendiktomi H0
P : monitoring KU dan TTV

6 Juni 2023 (BN1) S : Nyeri luka post operasi

18.00 WIB O : Kesadaran : Composmentis
TD : - mmHg
N : 100x/menit
RR: 24 x/ menit
T : 36.4oc
A : appendicitis akut post laparotomy appendiktomi H0
P : paracetamol syr 250 mg/8 jam
 Follow UP Keterangan

7 Juni 2023 (BN1) S : Nyeri luka post op, muntah, nafsu makan menurun
05.30 WIB O : Kesadaran : Composmentis
TD : 100/78 mmHg
N : 85 x/menit
RR: 22 x/ menit
T : 36.4oC
A : appendicitis akut post laparotomy appendiktomi H1
P : terapi tetap, injeksi ketorolac 10 mg/12 jam, injeksi ondancetron 2 mg/12
jam