Laporan Kasus

Henti Jantung Pada Spinal Anestesi

Disusun Oleh: Adec Iriani Cheristine Hasibuan (1102014002)

Pembimbing: dr. , Sp.An

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I R. Said Sukanto
Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.C
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Usia : 25 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh
• Status Perkawinan : Menikah
• Alamat : Jakarta
• Tanggal masuk RS : 05 Februari 2021
• NO.RM : 2021****
ANAMNESIS
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto dengan keluhan
nyeri perut bagian kanan bawah sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT

Riwayat Penyakit
Riwayat Alergi Riwayat Operasi
Dahulu

• DM: tidak ada • Makanan: tidak ada • Tidak ada

• HT: tidak ada • Obat: tidak ada
• Asma: tidak ada
 BB : 71 Kg
EVALUASI PRE ANESTESI TB : 158 Kg
ASA : I

B1 (Breath) B2 (Blood)
 Airway paten, nafas Spontan  TD : 120/78 mmHg, N : 78 x/menit, teraba
 RR : 20 kali permenit penuh, kuat, regular
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris  Auskultasi S1&S2 regular, murmur (-),
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), gallop (-)
ronki (-/-), stridor (-/-)  Akral : hangat, CRT <2s, edema (-/-/-/)
 SpO2 : 99%
 Mallampati : I
EVALUASI PRE ANESTESI

B3 (Brain) B4 (Bladder)

 Kesadaran :compos mentis, GCS : E4M6V5  Tidak terpasang foley kateter

 Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/+
 Kekuatan motorik 5/5/5/5
EVALUASI PRE ANESTESI

B5 (Bowel) B6 (Bone)
 Jejas/hematoma(-), abdomen supel,
 Alignment tulang punggung baik,
buncit, BU (+) 4x/menit  Kekuatan motoric (5/5/5/5), ROM tidak
 Mual (-)
terbatas
 Muntah (-)
 Tidak terdapat fraktur/dislokasi/malformasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: Ro Thorax : Tidak ada kelainan

• Hemoglobin : 12.06 g/dl EKG : Normal
• Leukosit : 17590/uL USG Abdomen : Tidak ada kelainan
• Hematokrit : 31%
• Trombosit : 275.000/Ul
• BT : 1’
• CT : 11’
• GDS : 168 mg/dl
Diagnosis

• Apendisitis Akut

Planning

• Apendiktomi
 PRE-OPERASI ( 5 FEBRUARI 2021)
 Pasien digolongkan dalam ASA I
 Diagnosis Pra Bedah : Apendisitis Akut
 Jenis Pembedahan : Apendiktomi
 Jenis Anestesi : Anestesi Regional-Spinal
 Posisi Pasien : Supine
 Anestesi : 5 Februari 2021 pukul 13.00
 Lama Operasi : 50 Menit
 Tindakan Anestesi Regional

 Pasien diposisikan duduk dan memastikan pasien dalam keadaan

stabil dan vital sign dalam batas normal

 Pasien diminta menundukan kepala menempel ke dagu dan

melemaskan Bagian punggung agar ruang intervetebra terbuka

 Identifikasi titik penusukan (Tuffier line, kemudian cari L3-L4, lalu

Lakukan prosedur septik aseptic menggunakan povidone iodine
 Tindakan Anestesi Regional

 Melakukan penusukan pada level L3-L4 menggunakan jarum quincke

25G hingga ruang subaraknoid (free flowing CSF) kemudian suntikan
Bupivacain 0,5% 3.2 mL

 Keluarkan jarum, bersihkan luka menggunakan kasa dan Povidone

Iodine
 Segera posisikan pasien pada posisi supine, kemudian memastikan
pasien dalam keadaan stabil
 Tindakan Anestesi Regional

 Periksa pencapaian blok dengan pin prick test, menanyakan

baal/kesemutan, dan juga meminta pasien untuk mengangkat kaki
secara bergantian

 Infromasikan dan edukasi pasien bahwa anestesi ini bersifat reversible,

dan pasien dapat menggerakan kakinya Kembali dalam waktu 3-4 jam

 Tekanan darah, nadi dan saturasi oksigen di observasi setiap 15 menit

 INTRA OPERATIF
 Lima menit setelah pasien posisi terlentang, tingkat sensorik blok ditemukan di T10. Selama
persiapan pembukaan kulit abdomen, dan hampir 25 menit setelah injeksi subarachnoid, pasien
mengeluh kesulitan bernapas dan diikuti kejang. Tingkat sensorik diperiksa ulang dan ditemukan
berada di T10.
 Bolus atropin 0,6 mg diberikan saat detak jantungnya tiba-tiba turun menjadi 40 kali / menit, SpO2
menjadi 65%, tekanan darah tidak dapat direkam dan denyut perifer tidak bisa dipalpasi. Kesadaran
pasien berkurang dan segera dilakukan intubasi dengan ETT 7,5 mm dan ventilasi tekanan positif
dimulai dengan sirkuit Bain dan diberikan oksigen 100%
 INTRA OPERATIF
 Saat henti jantung, dan RJP dimulai segera dengan intervensi farmakologis adrenalin dan dopamin
serta infus normal saline IV. (Vasopresor lain seperti mephenteramine, noradrenaline, dll. tidak
tersedia.) Dalam 4 menit, pasien merespons dengan detak jantung 140 kali/menit, SpO2 90%, dan
TD 90/60 mmHg.
 Pasien masih gelisah bahkan setelah pemberian injeksi diazepam 10 mg dan fenitoin 1,5 g dalam
infus IV. Karena respon pasien yang lambat terhadap tindakan resusitasi, pasien diberikan 150 mg
propofol dengan 6 mg vecuronium dan berventilasi elektif. Selain sinus takikardia, semua hasil
pemeriksaan termasuk elektrolit, hitung darah lengkap dan rontgen dada normal.
 Cairan:
Medikamentosa:
• EBV : 4615 ml
• Ondancetron 4mg IV
• Maintenance: 165 ml
• Ketorolac 30 mg IV
• Stress operasi: 330 ml
• Tramadol HCl 200 mg
• Pengganti puasa: 540 ml
• 1 jam pertama: 1054 ml

Operasi selesai dilakukan pukul 13.50

EVALUASI POST OPERATIF

B1 (Breath)
 Airway paten, nafas Spontan
 RR : 23 kali permenit
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),
ronki (-/-), stridor (-/-)
 SpO2 : 100%
B2 (Blood)
 TD : 120/70 mmHg, N : 72 x/menit, teraba
penuh, kuat, regular
 Auskultasi S1&S2 regular, murmur (-),
gallop (-)
 Akral : hangat, CRT <2s, edema (-/-/-/)
EVALUASI POST OPERATIF

B3 (Brain) B4 (Bladder)
 Kesadaran :compos mentis, GCS :  Terpasang foley kateter

E3M4V5
 Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks cahaya +/
+
 Nyeri kepala (+)
EVALUASI POST OPERATIF

B5 (Bowel) B6 (Bone)
 Kekuatan motoric (5/5/5/5), ROM tidak
 BU (+) 7x/menit
terbatas
 Mual (+)
 Tidak terdapat fraktur/dislokasi/malformasi
 Muntah (-)
INSTRUKSI POST OPERASI
• Pasien dipindahkan ke ruang pemulihan pukul 14.00 WIB dengan posisi supine
• Pantau tanda vital setiap 15 menit
• Pantau skoring Bromage
• Infus RL 20 tpm
• Ketorolac Tromethamine 3 x 30 mg
Post Operatif Day-2

• S: •A
• Nyeri kepala (-), mual 9+), muntah (-), • Apendisitis Akut post Apendiktomi
nyeri luka operasi (+)
•P
• O:
• Obs TTV
• Kesadaran : CM
• Cefotaxime 2x1gr
• KU : Baik
• Metronidazole 3x500mg
• TD : 120/70mmHg
• RR : 20x/m
TINJAUAN PUSTAKA
HENTI JANTUNG PADA SPINAL ANESTESI
 PENDAHULUAN
Teknik anestesi spinal merupakan
prosedur yang aman. Namun, dapat
mengakibatkan beberapa komplikasi
di antaranya yang paling ditakuti
meskipun jarang adalah henti
jantung paru. Mekanisme anestesi
spinal menginduksi bradikardia atau
asistol tidak sepenuhnya diketahui,
namun diketahui adanya
peningkatan absolut atau relatif
dalam aktivitas sistem saraf
parasimpatis. Henti jantung
dilaporkan dalam 12-72 menit
setelah anestesi spinal, sedangkan
efek sampingnya beberapa jam
setelah pemberian anestesi spinal.
Henti jantung mendadak dan tak
terduga telah dilaporkan dalam
beberapa literature dengan berbagai
mekanisme. Mekanisme fisiologis
umum yang mungkin terkait dengan
kejadian ini dipicu oleh penurunan
aliran balik vena dalam. Penurunan
tekanan atrium kanan telah diamati
pada 36% kasus tingkat spinal rendah
(di bawah T4) dan pada 53% kasus
dengan tingkat blokade yang lebih
tinggi.
 ANATOMI DAN FISIOLOGI

Susunan anatomis pada bagian yang akan

dilakukan anestesi spinal:
• Kutis
• Subkutis : Ketebalannya berbeda-beda,
akan lebih mudah meraba ruang
intervertebralis pada pasien yang memiliki
lapisan subkutis yang tipis.
• Ligamentum Supraspinosum: Ligamen yang
menghubungkan ujung procesus spinosus.
• Ligamentum interspinosum
• Ligamentum flavum : Ligamentum flavum
cukup tebal, sampai sekitar 1 cm.
 ANATOMI DAN FISIOLOGI

• Epidural : Ruang epidural berisi

pembuluh darah dan lemak. Jika darah
yang keluardari jarum spinal bukan CSF,
kemungkinan vena epidural telah
tertusuk. Jarum spinal harus maju
sedikit lebih jauh.
• Duramater : Sensasi yang sama mungkin
akan dirasakan saat menembus
duramater seperti saat menembus
epidural.
• Subarachnoid : merupakan tempat kita
akan menyuntikkan obat anestesi spinal.
Pada ruangan ini akan dijumpai likuor
sereberospinalis (LCS) pada penusukan
 ANATOMI DAN FISIOLOGI

• Cairan serebrospinal (CSS) merupakan hasil ultrafiltrasi plasma yang jernih tidak berwarna,
tidak berbau dan berada dalam ventrikel otak, sisterna otak, dan ruang subarakhnoid sekitar
otak dan medula spinalis.
• Volume CSS pada orang dewasa rata-rata memproduksi sekitar 500 ml CSS/hari, atau 21
ml/jam (0,3 ml/kgBB/jam), dengan berat jenis CSS 1.002 – 1.009, pH 7,32 dan 50 ml berada
dalam ruang intrakranial.
• Aliran CSS melalui sistem ini dipermudah oleh faktor-faktor sirkulasi dan postural yang
menimbulkan tekanan pada sistem saraf pusat (SSP) sebesar 10 mmHg. Penurunan tekanan
akibat pengeluaran CSS selama lumbal pungsi untuk analisis laboratorium dapat menimbulkan
nyeri kepala yang hebat.
• Secara anatomis, dura mater spinalis memanjang dari foramen magnum ke segmen kedua
sakrum. Ini terdiri dari matriks jaringan ikat padat kolagen dan serat elastis. Sebanyak sekitar
150 ml CSS beredar pada satu waktu dan diserap oleh vili arakhnoid.
 EPIDEMIOLOGI

Dua penelitian prospektif terbesar yang dirancang untuk mengevaluasi kejadian komplikasi selama
anestesi spinal melaporkan 2 kasus pada 1881 pasien dan 26 kasus pada 40.640 pasien untuk
insiden keseluruhan 7 kasus untuk setiap 10.000 (0,07%) anestesi spinal. Sebuah tinjauan terhadap
sekitar 4000 anestesi regional mengungkapkan enam kasus bradikardia berat (denyut nadi 20
sampai 40 kali/menit) dan enam lainnya (0,15%) dengan serangan jantung setelah anestesi spinal.
Angka ini tinggi bila dibandingkan dengan kejadian 3 henti jantung dari sebab apapun untuk setiap
10.000 kasus (0,03%) yang dilaporkan untuk pasien yang menjalani operasi nonkardiak
FAKTOR RISIKO

ASA I, Individu muda (<50 th) dengan peningkatan

tonus vagal menjadi bradikardia, risiko tiga kali lebih
tinggi daripada pasien dengan status fisik ASA III dan IV.
 FAKTOR RISIKO

Meskipun beberapa faktor dapat menyebabkan henti jantung selama anestesi

spinal, mekanisme yang umum adalah mekanisme vagal.

Perlu,mempertimbangkan kembali penggunaan anestesi spinal untuk pasien

dengan "vagotonia". Demikian pula,pasien dengan kehilangan darah yang

signifikan atau penggunaan vasodilator.

 PATOFISIOLOGI
Respon vasovagal (respon neurokardiogenik) adalah mekanisme sinkop yang paling umum, ditandai dengan
bradikardia dan paradox vasodilatasi.

Rangsangan mekanis dan kimiawi

dari dinding ventrikel kiri yang
Syncope dan penurunan collapsed dapat mengaktifkan
hemodinamik karena rasa sakit, serabut aferen ke batang otak
Vagotonia
kecemasan dan ketakutan selama
prosedur medis.

Merangsang aktivitas parasimpatis

dan menghambat aktivitas
RESPON VASOVAGAL simpatis menyebabkan
bradikardia, dan refleks Bezold-
Jarish
 PATOFISIOLOGI

Penurunan preload dapat memicu tiga refleks yang mengakibatkan bradikardia berat hingga
asistol.
A. Refleks pertama intrakardiak, terkait dengan reseptor di sel pacu jantung. Penurunan aliran
balik vena ke jantung menyebabkan penurunan pengisian atrium, dengan pengurangan
peregangan sel pacu jantung yang menyebabkan penurunan detak jantung.
B. Refleks kedua dikaitkan dengan mechanoreceptors di atrium dan ventrikel kanan, dan
baroreseptor di atrium kanan dan vena cava.
C. Refleks ketiga ditentukan oleh mechanoreceptors di dinding inferoposterior ventrikel kiri,
memicu refleks Bezold-Jarish di mana stimulasi reseptor tersebut meningkatkan aktivitas
sistem saraf parsimpatis dan menghambat aktivitas sistem saraf simpatis, menghasilkan
bradikardia, vasodilatasi sistemik , dan hipotensi.
BEZOLD-JARISCH Reflex
TATALAKSANA

Pengobatan bradikardia tergantung pada pemahaman mekanisme patofisiologisnya.

Kebanyakan episode sinkop yang dimediasi vagus menunjukkan resolusi yang cepat dan
spontan. Resusitasi kardiopulmoner (CPR) lebih sulit dengan adanya anestesi blok spinal
karena pengurangan sekunder pada preload. Rosenberg et al, ketika mengamati cardiac
arrest yang diinduksi pada anjing yang menjalani anestesi spinal dengan bupivakain
hiperbarik, terjadi penurunan tekanan perfusi koroner, menghambat CPR, karena
diperlukan tekanan perfusi koroner minimal 15 mmHg untuk CPR yang efektif.
TATALAKSANA
 PENCEGAHAN

 Adekuat Preload: dengan pemberian cairan untuk mengkompensasi kehilangan volume cairan
 Pemberian Atropin atau vasopresor.
 Pengobatan dini (HR <60 bpm) harus dipertimbangkan pada pasien dengan berbagai faktor
risiko.
 DISKUSI

Pasien pada kasus ini stabil secara

hemodinamik dan teroksigenasi dengan baik
sebelum pemberian anestesi spinal. Tidak ada
perubahan iskemik yang terlihat pada
elektrokardiogram. Faktor penyebab seperti
infraksi miokard, depresi pernafasan, toksisitas
anestesi lokal, subdural injeksi, dan anestesi
spinal tingkat tinggi harus dipertimbangkan.

Pasien ini menderita apendisitis akut

dengan nyeri fossa iliaka kanan,
menyebabkan stimulasi simpatis untuk
mempertahankan tekanan darah dan
curah jantung dengan normokardia atau
takikardia relatif. Setelah dilakukan
analgesia tulang belakang, pasien menjadi
bebas dari rasa sakit.
 DISKUSI

Selanjutnya, terjadi bradikardia dan hipotensi.

Faktor penyebab lainnya adalah pasien dengan
sakit perut ini, mual, dan muntah mungkin saja
telah berpuasa. Karenanya pasien ini mungkin
dalam keseimbangan cairan negatif. Cairan 500
mL pemuatan pada anestesi spinal mungkin tidak
memadai untuk melawan efek vasodilator pada
anestesi tulang belakang.

Kedua faktor ini, termasuk overdrive simpatis

dan keseimbangan cairan negatif, menjadi
penyebab serangan jantung mendadak.
Dengan demikian, ketidakseimbangan otonom
adalah pemicu utama yang mungkin
mengakibatkan bradikardia dan asistol pada
pasien ini.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Medscape, 2018. Subarachnoid Spinal Block, (http://emedicine.medscape.com/article/2000841- overview)
2. Pollard JB, 2001. Cardiac Arrest During Spinal Anesthesia: Common Mechanisms and Strategies for Prevention, (
https://journals.lww.com/anesthesiaanalgesia/Fulltext/2001/01000/Cardiac_Arrest_During_Spinal_AnesthesiaCommon.50.
aspx#:~:text=Although%20many%20factors%20can%20contribute,cardiac%20arrest%20during%20spinal%20anesthesia
)
3. Bamidele JA, 2018. Sudden cardiac arrest under spinal anesthesia in a mission hospital: a case report and review of the
literature, (file:///D:/Users/User/Downloads/s13256-018-1648-5%20(1).pdf )
4. SM Kinsella & JP Tuckey, 2001. Perioperative bradycardia and asystole: relationship to vasovagal syncope and the Bezold-
Jarisch reflex, (https://bjanaesthesia.org/action/showPdf?pii=S0007-0912%2817%2936375-4)
5. Young-Eun Jang, et al. 2013. Vasovagal cardiac arrest during spinal anesthesia for Cesarean section, (
https://pdfs.semanticscholar.org/d30f/d8880811deaeb399a83219e8047ab3d11f22.pdf?_ga=2.10382579.770657723.16128
87471-1884966400.1612887471
)
6. Anita Kumari, et al. 2014. Unanticipated cardiac arrest under spinal anesthesia: An unavoidable mystery with review of
current literature, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4173580/)
7. Juliana, et al. 2011. Cardiopulmonary arrest in spinal anesthesia, (
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003470942011000100012&lng=en&nrm=iso&tlng=en)
Terimakasih