Lk, 62 th, BB 80kg

• KU : Luka borok pada scrotum

• T: Hal ini dialami sejak 6 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri dan luka
berbau busuk dan dari luka tampak bernanah. Awalnya os mengeluhkan
nyeri BAK sejak 2 minggu yang lalu dan semakin memberat 2 hari ini.
Keluhan disertai dengan demam hilang timbul. Riw.merokok
disangkal,riw.trauma disangkal,riw.hipertensi disangkal,riw.diabetes
disangkal,riw.asma disangkal.

• RPO : tidak ada

• RPT : tidak ada
• MMT : 13.00 (3/11/2020)
 TIME SEQUENCE
• Pasien
datang 03/11/2020
ke RSUP • Konsul • Tindakan
HAM anestesi anestesi
pkl.18.3 pkl. 21.30 • Pkl.23.3
0 WIB WIB 5 WIB
• Acc
03/11/2020
tindakan 03/11/2020
anestesi
21.50WIB
 Pemeriksaan di IGD Pkl.18.50
• B1 : Airway: clear, snoring(-) gargling(-) crowing (-), RR
18x/menit, SP vesikuler , ST -/- ,Riwayat sesak (-)/
asma/batuk/alergi (-), Malampati I, JMH > 6 cm, Gerak
Leher : bebas.
• B2 : Akral : H/M/K, TD: 120/76mmHg, HR: 80 x/menit, t/v
cukup, reg., Suhu 36.80C
• B3 : Sens: CM, pupil isokor, ka=ki, Ø : 3mm /3mm RC +/+,
• B4 : UOP (+), kateter (+) urine warna kuning jernih jumlah:
200 cc selama 2 jam
• B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+). MMT: 13.00 WIB
(03/11/2020)
• B6 : edema (-),fraktur (-)
 Assesment Nyeri
• P : Diam,terutama bergerak
• Q :berdenyut-denyut
• R : Scrotum
• S : NRS 4-5
• T : terus menerus
• A : (-)
• M : (-)
• P : tidak ada
• L : 13.00 Wib 03-11-2020
• E : Luka borok di daerah scrotum
 DEHIDRASI MENURUT KRITERIA PIERCE
Ringan Sedang Berat

CNS Normal Mengantuk, apatis, Refleks tendon ↓anestesi,

haus respon lambat, anoreksia, akral distal, stupor-coma
aktivitas ↓

CV Takikardia Takikardia, hipotensi Sianosis, hipotensis, akral

ortotastik, nadi lemah, dingin, nadi tidak teraba,
vena kolaps detak jantung jauh

Jaringan Mukosa lidah Mukosa lidah kering, Atonia, mata cowong,

mengering, turgor turun IIdah kecil, lunak dan turgor ↓↓↓
keriput, turgor ↓↓

Urine Pekat Pekat, Sedikit Oliguria

DefIsit 3-5 % BB 6-8 % BB 10% BB

• Pasien Dehidrasi Ringan
(3-5)% x 80= 2400-4000 cc=3000 cc
Maintenance 4x10+2x10+1x60=120 cc

8 jam I : 1500+120(8)=2460/8=307tts/menit=
103 tts/mnt makro
16 jam II : 1500+120(16)=3420/16=213
tts/menit= 71 tts/menitmakro
 LABORATORIUM 10/04/2017
- Hb : 12,3 gr/dl
- Ht : 35
- Leuko : 14.700/µL
- Trombo : 434.000/µL
- KGD Ad R: 160 mg/dl
- Na/K/Cl : 138/4.4/102 mEq/L
- BUN/Ur/Cr: 14/30/1.51 mg/dl
- Albumin :3.0
- PT/APTT/INR : 15.5 (14.3)/35.7(32.5)/1.09
- PH/Pco2/Po2/HCo3/Tco2/BE/Sao2 :
7.310/14/198/7.0/7.4/-16.6/100
X-Ray
 Penanganan di IGD
• Pasang 2 IV line, pastikan lancar
• IVFD RL 20 gtt/menit makro
• Pasang urine catheter --> hitung produksi urin per
jam
• Puasakan pasien
• Inj. Antibiotik Ceftriaxone 1gr /12 jam/ Iv
• Inj. Ranitidine /12 jam
• Paracetamol 3x1000mg(Po)
• SIA dan Informed Consent
 Diagnosa

Diagnosa : Fournier Gangren

Tindakan : Debridement
Anestesi : RA SAB
PS ASA : 2E (Leukositosis)
 Problem list aktual
Pre Operatif
1. Pasien puasa, ganti cairan puasa
2. Pasien dehidrasi, pastikan rehidrasi berjalan, dan pasien
normovolemi
Durante Op
1. Hipotensi
– Pasang IV line dengan venocath besar dan pastikan aliran
lancar,
– Preload cairan 10-20 cc/kgbb dan Sedia efedrin yang
sudah teraplus
2. High Block
Pertahankan jalan nafas dengan baik, Selalu siapkan peralatan
intubasi, pastikan oksigen dari mesin mengalir
 Problem list aktual(lanj…)
3. Mual dan muntah, miringkan kepala ke kanan
atau ke kiri,oksigenasi
4. Menggigil : Selimuti pasien dan hangatkan
cairan, atur suhu ruang operasi, pethidine 25
mg
 Problem list potensial

Post Operatif
1. Nyeri post operatif  Beri analgetik
2. Infeksi post operasi  beri antibiotik adekuat
3. PDPH bed rest, lakukan hidrasi, dan pemberian
analgetik
Persiapan Alat
 TEKNIK ANESTESI
• Monitoring Hemodinamik
• Preload 500 cc RL
• Pasien Posisikan LLD
• Identifikasi L3-L4
• Desinfeksi dgn povidone iodine dan alkohol 70%
• Insersi spinal needle No 25G menembus kutis  subkutis 
ligamentum supraspinosum  ligamentum interspinosum 
ligamentum flavum  Epidural space  durameter  sub-
arakhnoid space  CSF (+), darah (-), inj.bupivacain 15mg
• Kembalikan ke posisi supine, atur tinggi blok setinggi T10
 Durante Op

• Lama operasi : 2 jam

• TD : 110 – 120 /60 – 70 mmHg
• HR : 80 - 105 x/mnt
• RR : 16 – 18 x/mnt
• SpO2 : 99 – 100%
• Perdarahan :  30 cc
• Maintenance : 4x10+2x10+1x60=120 cc/jam
• UOP : 100 cc/jam
• PO : RL 1000 cc
• DO :RL 500 cc
 POST OPERATIVE
• B1 : Airway: clear, snoring(-) gurgling(-) crowing (-),
RR 16 x/menit, SP vesikuler , ST -/- , SpO2 100 %
• B2 : Akral : H/M/K, TD: 140/70 mmHg, HR:
88x/menit, reg t/v kuat/cukup
• B3 : Sens: CM, pupil isokor, ka=ki, Ø : 3mm /3mm
RC +/+,
• B4 : UOP (+) vol 100 cc / jam, warna kuning jernih
• B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+)
• B6 : edema (-),fraktur (-)
 Terapi Pasca Operasi
• Bed Rest
• IVFD RL 20 tpm
• Diet MB
• Inj. Ceftriaxone 2 gr / 24 jam /IV
• Inj. Metronidazole 1500 mg/24 jam
• Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam/IV
• Inj. Paracetamol 3 x 1 gram PO
• Inj. Ranitidine 50 mg/ 8 jam/IV
• Pro cek lab DR, Alb, Elektrolit,RFT,LFT
 TOKSISITAS
• Toksisitas sistemik dari obat-obat anestetik lokal, Intoksisikasi obat-obat
anestetik lokal tergantung pada beberapa hal :
• Konsentrasi obat. 
• Vaskularisasi di tempat suntikan. 
• Absobsi obat. 
• Dosis. 
•  Jenis obat yang digunakan. Obat-obat dengan toksisitas yang paling rendah
adalah prilokain, mepivakain, kloroprokain, dan prokain dibandingkan dengan
obat-obat lainnya.
• Kecepatan penyuntikan.
• Penambahan epinefrin. Penambahan epinefrin maka puncak konsentrasi dapat
diturunkan 20% - 50% akan mengurangi insiden intoksikasi, juga dapat
memperpanjang masa kerja serta lapangan operasi bersih.
• Hipersensitivitas.
• Usia. 
• Keadaan umum.
• Berat badan.
• Tanda-tanda dan Gejala-gejala Toksisitas
• Gejala awal intoksikasi anestetik lokal adalah gejala SSP (CNS),
sedang gangguan jantung (miokard) akan muncul kemudian setelah
konsentrasi dalam plasma semakin meningkat.
• Sistem Saraf Pusat (SSP)
• 1.    Numbness of the mouth and tongue.
• 2.    Lightheadedness.
• 3.    Tinnitus
• 4.    Visual disturbance.
• 5.    Irrational behavior and speech.
• 6.    Muscle twitching.
• 7.    Unconsciousness.
• 8.    Generalized convulsion.
• 9.    Coma.
• 10.  Apnoea.
Sistem kardiovaskular. 
Intoksikasi kardiovaskular menyebabkan :
• Depresi / lambatnya konduksi otot jantung (otomatisasi
miokard).
• Depresi / melemahnya otot jantung (kontraktilitas miokard).
• Vasodilatasi perifer. 
• Gejala ini biasanya timbul jika dosis yang digunakan 2-4 kali
dosis yang dapat menimbulkan konvulsi (dosis sangat tinggi).
Hipotensi, bradikardi dan kemudian henti jantung dapat segera
terjadi. Berbeda dengan Bupivacaine, gangguan konduksi
miokard sudah dapat terjadi walaupun konsentrasi dalam
plasma masih relatif rendah. Gejala ventrikular fibrilasi secara
tiba-tiba telah dilaporkan setelah pemberian Bupivacaine
secara IV dan celakanya biasanya resisten terhadap RKP.
Sistem pernapasan
• Relaksasi otot polos bronkus. 
• Henti nafas akibat paralise saraf frenikus, paralise
interkostal atau depresi langsung pusat pengaturan nafas.

Sistem muskolosletal
• Bersifat miotoksik (bupivacain > lidokain > prokain).
Tambahan adrenalin beresiko kerusakan saraf. Regresi
dalam waktu 3 – 4 minggu.
 
Imunologi
• Golongan ester menyebabkan reaksi alergi lebih sering
karena merupakan deripat PABA
Pencegahan Terhadap Toksisitas
Intoksikasi anestetik lokal umumnya dapat dihindari jika pedoman
sederhana dibawah ini dapat diikuti :
• Gunakan dosis anjuran (hafal dosis maksimal). 
• Aspirasi berulang-ulang setiap obat disuntikkan. 
• Gunakan test dose yang mengandung epinefrin. (EPIDURAL)
• Jika dibutuhkan obat dalam dosis besar atau jika obat diberikan
secara IV, (misalnya untuk anestesi regional IV) gunakan obat dengan
toksisitas rendah, dan berikan secara bertahap dan gunakan waktu
yang lebih lama sampai mencapai dosis total. 
• Obat harus selalu disuntikkan secara perlahan-lahan (jangan lebih
cepat dari 10 ml/menit) dan pertahankan kontak verbal dengan
pasien, yang dapat melaporkan gejala-gejala ringan sebelum seluruh
dosis yang harus diberikan masuk. Hati-hati terhadap pasien yang
mulai bicara dan bertingkah irrasional. Hal ini mungkin merupakan
gejala awal dari intoksikasi SSP, namun hal ini kadang dikelirukan
pada penderita histeria.
Pengobatan intoksikasi.
• Berikan oksigen, jika perlu dengan pernapasan buatan menggunakan bag dan mask 
• Hentikan konvulsi jika berlanjut sampai 15-20 detik. Berikan antikonvulsan IV, misalnya
thiopental 100-150 mg atau diazepam 5-20 mg. Thiopental merupakan pilihan utama
karena efeknya lebih cepat, oleh karena itu seharusnya sudah tersedia sebelum
penggunaan anestetik lokal. Beberapa ahli lebih suka memberikan suksinilkolin 50-100
mg, yang akan dengan cepat menghentikan konvulsi tetapi akan membutuhkan intubasi
dan ventilasi buatan sampai efeknya habis.
• Gejala intoksikasi dapat hilang secepat munculnya, dan keputusan harus dibuat apakah
menunda pembedahan, mengulangi blok saraf, menggunakan teknik yang berbeda
(misalnya memberikan blok spinal sebagai ganti blok apidural) atau menggunakan
anestesi umum.
• Jika hipotensi dan tanda-tanda depresi miokard muncul, maka vasopressor dengan
aktivitas a- dan b- adrenergik harus diberikan, misalnya efedrin 15-30 mg IV. Jika henti
jantung terjadi, harus ditangani dengan energetic cardiopulmonary resuscitation termasuk
epinefrin 1 mg dan atropin 0,6 mg IV atau intrakardial. Pemberian epinefrin IV atau
intrakardial dapat mengundang fibrilasi ventrikel. Jika ini terjadi, harus ditangani dengan
high energy DC conversion ditambah bretylium 80 mg sebagai anti-aritmia.
• Jika ada keraguan akan reaksi alergi, pasien harus diberi skin test yang mana, jika negatif,
tetap harus berhati-hati dengan dosis penuh. Hal ini hanya boleh dilakukan pada tempat
yang sudah diperlengkapi dengan perlengkapan dan obat-obat emergensi. Sehingga jika
alergi muncul,  dapat ditangani dengan cepat dan tepat. Sebaliknya dengan skin test yang
negatif tidak menjamin pemberian dosis penuh tidak terjadi reaksi.
v
 Bromage Score ( spinal Anastesi )
• Gerakan penuh dari tungkai , 0
• Tak mampu ekstensi tungkai, 1
• Tidak mampu flexi lutut, 2
• Tidak mampu flexi pergelangan kaki, 3
Anatomi vetebrae
 Kontraindikasi regional anestesi
• Absolut
Infeksi pada tempat suntikan
Pasien menolak
Koagulopati atau gangguan perdarahan lainnya
Hipovolemia berat
Peningkatan tekanan intrakranial
Stenosis aorta berat
Mitral stenosis berat
• Relatif
Sepsis
Pasien tidak kooperatif
Defisit neurologis
Lesi valvula jantung stenosis
Deformitas spinal berat
• Kontroversi
Pernah dioperasi pada tempat suntikan
Ketidakmampuan komunikasi dengan pasien
Operasi yang lama, perdarahan banyak, tindakan yang mempengaruhi fungsi pernafasan
LAMA/ DURASI BLOK Tergantung pada:

• Obat yang digunakan

• Dosis yang diberikan
• Pemberian vasokonstriktor
• Penyebaran/ tinggi dari blok
Level spinal anestesi
TERIMA KASIH