Konsiderasi

Syok Sepsis pada pasien Fistula enterokutan moderate output

ec Residif massa pada pasien ca cervix nefrostomi
Identitas Pasien
Nama : Ny. A
No Medrek : 161xxxx
Usia : 42 tahun

Anamnesis
- Keluar bab dari perut sejak 1 bulan yang lalu, pasien memiliki riwayat ca cervix 4 tahun
yang lalu sudah dioperasi.
- Keluhan demam hilang timbul 1 minggu yang lalu, keluhan sesak hilang timbul 1 minggu
terakhir, keluhan batuk tidak ada.
- Pasien sudah dirawat di RSHS sejak tanggal 14 desember 2021.
- Pasien saat ini mendapatkan terapi Cefotaxime 2x1gr, omeprazole 2x40mg, ketorolac
3x30mg
- Pasien memiliki riwayat operasi riwayat tindakan histerektomi total (RSHS, 2017), Riwayat
nefrostomy perkutan bilateral ec. retensio urin (RSUD Karawang, 2018), Riwayat
kemoterapi 6x (September, 2017), Riwayat radiasi 35x (September, 2017)
- Riwayat alergi dan penyakit penyerta lain tidak ada
- Pasien lebih banyak tirah baring 1 bulan terakhir
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : E4M6V5 BB : 40 Kg
Tekanan Darah : 86/63 mmHg dengan vascon 0,05mcg/kg/menit (MAP70) TB : 156 cm
Nadi : 83 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 22-23 x/menit
Suhu : 36,8° C
Saturasi O2 : 98% dengan nasal kanul 3 lpm
UO : 500cc/8 jam kuning jernih

Kepala : Konjungtiva anemis -/- ; Sklera ikterik -/-

Mallampati 2, buka mulut > 3 jari, leher mobile
Thoraks : Cor : S1 S2 murni, regular, murmur (-) VES (-)
Pulmo : VBS kanan=kiri, tronki minimal pada basal paru kiri , wheezing tidak ada
Abdomen : Datar, lembut, terpasang selang nefrostomi bilateral, efektif. Terpasang stoma, produksi+
Ekstremitas : Akral dingin, CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 14/1
Hb Ht Leu Tr PT INR aPTT
12,7 38,0 14880 206000 10,9 0,97 32,7

Ur Cr SGOT SGPT Na K GDS Albumin

65 1,68 124 68 140 4,3 157 2,17

PCR SARS COV-2

Negatif

• EKG
Sinus takikardia (HR 101x/m)
Pemeriksaan Penunjang
• Foto Thoraks 14/1
Kesan:
- Pleuropneumonia kanan
- Bronkopneumonia kiri
- Tidak tampak kardiomegali
Assessment
- Syok sepsis ec Fistula enterokutan moderate output ec Residif massa pada pasien ca cervix
post histerektomi,post kemoterapi, post radioterapi, hipoalbumin + HAP
- ASA IV
- Rencana persiapan colostomy dan laparotomi eksplorasi
- Tindakan dengan General Anestesi
Planning
- Puasa 6 jam pre operasi
- Monitor keadaan umum dan tanda vital
- Loading cairan Ringer laktat 30cc/kg dilanjutkan maintenance cairan RL 40cc/jam
- Vascon titrasi target MAP >65
- Suplementasi oksigen target SpO2 >95%
- Antibiotik broad spectrum
- Monitoring urin output target 0,5-1cc/kg/jam
- Koreksi albumin dengan Albumin 25% 100cc target albumin >2,5
- Ruangan post operasi ruang intensif
Follow up post rehidrasi

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 98/56 mmHg dengan vaskon 0,1mcg/kg/menit
Nadi : 86 kali per menit, reguler
Respirasi : 22-23 kali per menit
Saturasi O2 : 98% dengan O2 3 lpm nasal kanul
Suhu : 36,8 derajat
Urin output : 60-50-60 cc/ jam selama 3 jam (1,4 cc/kg/jam) warna kuning

Na K Cl Laktat
139 3,5 110 2,3

Bil Total Bil Direk Bil Indirek

0,270 0,116 0,154

pH pCO2 pO2 HCO3 BE SatO2 PF Ratio

7,397 24,4 110,2 15,1 -8,0 97,3 366
Planning
- Observasi keadaan umum dan tanda vital
- Monitor input output, target UO 0,5 – 1 cc/kg/jam
- Cairan rumatan dengan Ringer laktat 40 cc/jam iv
- Puasa 6 jam preoperasi
- Persiapan darah intraoperasi
- Terapi lain lanjutkan
- Rencana general anestesi
- Ruang rawat post operasi ruang intensif
Konsiderasi Anestesi
Actual problem:
- Syok sepsis
- Bronkopneumonia
- Hipoalbumin

Potential problem:
- Risiko DOT
Konsiderasi Anestesi
Preoperatif

• Keadaan hemodinamik tidak stabil  hipotensi atau kardiomiopati

• gangguan perfusi dan oksigenasi jaringan global yang mengancam
fungsi dari organ-organ penting  penilaian kondisi organ penting
• Resusitasi cairan bila ditemukan tanda hipoperfusi
• Skrining sepsis dengan qSOFA (quick Sequential Organ Failure
Assessment) di luar ICU(IGD dan ruang perawatan) dan SOFA score di
ICU.
- Puasa 6 jam pre operasi
- Monitor keadaan umum dan tanda vital
- Maintenance cairan RL 40cc/jam IV
- Vascon titrasi target MAP >65
- Suplementasi oksigen dengan target SpO2>95%
- Monitoring urin output target 0,5-1cc/kg/jam
- Koreksi albumin dengan Albumin 25% 100cc target albumin >2,5
- Sedia darah intraoperasi
- Ruangan post operasi ruang intensif
Algoritma skrining
dan kecurigaan
sepsis dan syok
sepsis
Insert Your Image

Insert Your Image

 SOFA SCORE

SOFA score 5
 SEPSIS BUNDLE

• Cek Laktat
Place Your Picture Here • Kultur darah
• Antibiotik Broad spektrum ceftriaxone 2 x 1 gr dan
Metronidazole 1x1500 mg
• Loading cairan Ringer laktat 30cc/KgBB
• Pemeriksaan darah ulang, GDS, Elektrolit, ureum,
kreatinin, AGD arteri dan laktat post loading
• Puasa dilanjutkan
Konsiderasi Anestesi
Intraoperatif
- Obat induksi dipakai yang memiliki efek instability kardiovaskuler yang lebih kecil, misalnya ketamine
- Jika tekanan darah tidak stabil, dan status volume dinilai cukup,obat vasopressor harus diberikan
sebelum induksi untuk mempertahankan perfusi organ dan uptake oksigen seluler yang adekuat.
Maintenance :
- Kebutuhan anestesi inhalasi biasanya berkurang pada pasien sepsis
- Status volume harus selalu dipastikan optimal

Rencana Induksi
Dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%.
Induksi dengan pemberian Fentanyl 80 mcg, Ketamin 80 mg, Atracurium 20 mg
Dilakukan intubasi dengan ETT No.7. Maintenance anestesi dengan Sevoflurane 2 vol% dengan O2 : udara
FiO2 50%.
Konsiderasi Anestesi
• Postoperatif
- Perawatan post operatif di ruang intensif karena pada sepsis sudah
terjadi disfungsi organ, dan mudah terjadi instabilitas hemodinamik
sehingga dibutuhkan monitoring ketat paska operasi
- Rencana retensi dan dikontrol di ICU
- Pain score: 6-8
- Analgetik : fentanyl 25mcg/jam IV
Terima kasih