LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTHESIA IN
PATIENTS WITH LOW
EJECTION FRACTION
Pembimbing
dr. M. Prakoso Adji, Sp.AN., KAKV

Disusun Oleh:
Vrisha Nova Renatha (2120221211)
 • Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana jantung tidak
dapat memompa darah yang mencukupi untuk kebutuhan
tubuh. Tindakan operasi non-jantung cukup sering
dilakukan pada pasien yang menderita penyakit jantung
atau yang beresiko. Pasien dengan gagal jantng yang
PENDAHULU menjalani operasi non-jantung berada pada peningkatan
AN risiko komplikasi perioperatif seperti henti jantung dan
peningkatan morbiditas dan mortalitas, sehingga harus
mendapat perhatian khusus mengenai pemantauan
hemodinamika.
 Nama : An.WS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 59 tahun

Identitas Agama : Islam

Pasien Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Jatibening, Bekasi

Diagnosis : Tumor nasal kanan

Tindakan : Maksilektomi kanan

 Keluhan Utama
Benjolan di hidung sejak 4 tahun lalu yang semakin membesar

Riwayat Penyakir Sekarang

•Benjolan dirasa semakin membsar dan hidung pasien terasa
tersumbat sejak 1 tahun terakhir.
Anamnesis •Desember 2022  mudah lelah dan terkadang merasa sesak
jika melakukan aktivitas fisik sehari-hari seperti berjalan jauh,
menaiki tangga dan mengangkat barang yang begitu berat. Pasiem
ngatakan tidur mengorok dan leih nayaman jika menggunakan 2-3
bantal jika tidur.
•Saat melakukan konsul jantung untuk kebutuhan oprasi
pasien baru tahu bahwa pasien mengalami sakit jantung.
  CHF ec susp DCM dengan hasil EKG SR + LV strain dan
ECHO 11/5/23 : dimensi dilatasi semua ruang jantung EF
Riwayat 17% E/A fusi, LAP meningkat global hipokinetik berat,
LVH eksentrik TAPSE 8 mm MR severe fungsional, TR
Penyakit sever PR moderate intermediate prob of PH

Dahulu  Efusi pleura bilateral ec metastasis

 Pasien sempat dirawat
 Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal
• Riwayat Alergi Obat dan Makanan
• Pasien tidak memiliki Riwayat alergi obat
dan makanan.

• Riwayat Obat
 Furosemid 1x5 mg
 ISDN 3x1
 • Respirasi : Frekuensi nafas 18 kali per menit,
saturasi oksigen perifer 99% room air. paru
kanan tertinggal, fremitus kanan lebih
rendah disbanding kiri, redup pada paru
kanan dan sonor pada paru kiri, vesikuler
PEMERIKSAA menurun pada paru kanan, rhonki dan
N FISIK wheezing tidak ada.
• Kardiovaskular : Peningkatan JVP, bunyi
jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, tidak ada
murmur atau gallop
 RO THORAX

PEMERIKSA Kesan:
AN
PENUNJANG • Cardiomegali
• Pulmo tak tampak infiltrate
• Hidropneumotoraks kanan
dan efusi pleura kiri
ECHO Cardiography
• Kesimpulan :
• Dimensi ruang jantung: dilatasi semua ruang jantung
• Fungsi sistolik global LV menurun, LVEF 17%
• Fungsi diastolic LV indeterminate (E/A fusi), LAP meningkat
• LV Global hipokinetik berat, LVH eksentrik
• Kontraktilitas RV menurun Tapse 8mm
• MR severe (fungsional), TR severe, PR moderate
• Intermediate probability of pulmonary hypertension
• Tampak efusi pleura kiri 4-5 cm
 Diagnosis pra-bedah : Papiloma inverted
kanan dan kiri

Permasalahan actual : CHF ec susp DMC, efusi

pleura bilateral ec metastasis (kariomegali-
Permasalahan
dan Jeis pembedahan : Maksilektomi
Kesimpulan
Kesan : ASA 4 dengan CHF ef 17%, geriatric
fairlity score 3-4
STATUS ANESTESI
• Anestesi dilakukan pada posisi terlentang. Lama anastestesi 120 menit dan
lama operasi 60 menit.
1. Rencana Anestesi
 Puasa 6 jam pre oprasi
 Obat-obata jantung tetap diberikan walaupun pasien puasa
 Rencana anestesi dengan general anestesi, pemasangan arteri line, dan
CVC pada subklavia dextra
 Pastikan alat dan obat untuk induksi dan intubasi telah siap
 STATICS: Scope (stetoskop dan laringoskop), Tube (pipa trakea 6;6,5;7) ,
airway (sungkup ukuran 5 adult, guedel), tape (plester), introducer
(mandrin atau stillet dari kawat), connector, suction apparatus.
STATUS ANESTESI
 Rencana Anestesi
 Monitor tekanan darah, nadi, respirasi, pulse oxymetry, dan EKG
Lead.
 Posisi tidur telentang
 Memasang tensi meter pada tangan kanan, elektroda EKG di dada
dan pulse oxymetry di tangan kiri yang telah terpasang infus
ukuran 18G
 Melakukan pemasangan ETT kinking dengan cuff ukuran 8 serta
fiksasi kedalaman 21 cm
 Seiring dimulainya operasi, CVC dipasang pada jugular kanan
 Pasca oprasi water ICU
 PREMEDIKASI
• Fentanyl (1-3 /kgBB) = 42 - 126  75
• Sufentanuyl  30 mcg
• Midazolam  0,5 mg

OBAT PELUMPU OTOT

ANESTESI • Rocuronium (0,5-0,9 mg/kgBB) = 21 – 37,8 
30 mg

PEMELIHARAAN
• O2 : Air = 0,5 : 1,1
• Gas Sevofluran 1-1,5 vol%
 MEDIKASI Ranitidin 50 mg IV
LAIN
Ondansentrin 4 mg IV
Asam traneksamat 500 mg IV
Paracetamol 1 gr Iv
Ketorolac 30 mg IV
MEDIKASI TOPANGAN
Dobutamin 10 mg/jam

NTG 5 mg/jam
 Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama
anestesia dengan pengamatan tanda klinis (kualitatif) seperti
pergerakan dada, observasi reservoir breathing bag

Pemantauan oksigenasi selama anestesia dengan pemasangan

MONITORIN pulse oximetri untuk mengetahui saturasi O2

G Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien

dengan pengukuran tekanan darah arterial, denyut jantung, dan
pemantauan EKG secara kontinu mulai sebeluminduksi anestesi.

Pemantauan kebutuhan cairan pasien selama anestesi

menyeimbangkan input berupa infus
PEMBERIA • Cairan yang diberikan
• Maintenance : (4 x 10 kgBB) + (2
x 10 kgB) + (1 x 22 kgBB) = 82 ml selama anestesi
N CAIRAN • Puasa (6 jam) : 6 x 82 = 492 ml • 3 x 500 = 1.500 mL
• Cairan yang keluar
• Operasi (6 ml/kg/jam): 6 x 42 kg =
252 ml selama operasi
• Pemberian cairan:
• Perdarahan 300 mL
• Urine 400 mL
• Jam I : Maintenance + ½ puasa +
operasi = 82 + 246 + 252 = 580 ml
• Jam II : Maintenance + ¼
puasa + operasi = 82 + 123 + 252 =
457 ml
• Kebutuhan cairan selama operasi:
580 mL + 457 mL = 1.037 mL
Waktu Sistolik Diastolik Nadi RR

11.15 115 70 95 30

11.30 95 60 80 35

11.45 95 65 85 30

12.00 105 65 88 30

12.15 105 70 90 35

12.30 100 65 85 25

12.45 110 70 90 30
 ICU
Support dobutamine 10 mcg/kg/min
Morphine 20 mcg/kg/jam

POST Ketorolac 3x30 mg

OPERASI Raber dengan cardio

Weaning topangan dan ventilator bertahap
Periksa lab lengkap, AGD, elektrolit, ca./mg
Rontgen thorax pasca operasi
DISKUSI KASUS
PRE OPERATIF
1. Diagnosis pra-bedah : Papiloma inverted kanan dan kiri
2. Permasalahan actual : CHF ec susp DMC, efusi pleura bilateral ec metastasis
3. Jeis pembedahan : Maksilektomi
4. Kesan : ASA 4 dengan
- CHF, RO cardiomegaly, efusi pleura kiri, ECHO dilatasi semua ruang jantung, LVEF 17%,
- geriatric fairlity score 3-4, NYHA kelas III
- Anemia ringan 12,7
- Hipoalbumin 2,94
• Berpuasa 6 jam preop namun tetap meminum obat jantung Furosemid 1x5 mg dan ISDN 3x1 mg.

• Rencana: Anestesi Umum

 INTRAOPERATIF

Metode anestesi
Dilakukan pada
yang dipilih adalah STATIC
posisi terlentang
anestesi umum
CARA PENGUKURAN TEKANAN DARAH
PEMASANGAN ARTERI LINE
Bertujuan untuk melakukan monitoring tekanan darah

Indikasi untuk Hipotensi yang diinduksi atau hipotensi yang diantisipasi

pemantauan atau deviasi tekanan darah yang lebar,
tekanan darah
arteri invasif End-organ disesase yang memerlukan pengaturan tekanan
dengan darah beat-to-beat yang tepat/presisi
kateterisasi
arteri meliputi Kebutuhan akan pengukuran gas darah arteri multipel.
INTRAOPERATIF

Tekanan darah arteri sangat dipengaruhi

oleh dimana tekanan diukur. Pulsasi
bergerak perifer melalui pohon arteri,
refleksi gelombang mendistorsi bentuk
gelombang tekanan, yang menyebabkan
tekanan sistolik dan denyut nadi yang
berlebih/membesar
Central Venous Pressure (CVP)
• Tekanan vena sentral atau Central Venous Pressure (CVP)
adalah tekanan dari atrium kanan atau vena cava superior
yang diukur pada hampir semua pasien di ICU di seluruh
dunia, pada pasien gawat darurat, serta pada pasien yang
menjalani operasi besar.
• CVP sering digunakan sebagai dasar dalam pemberian cairan
atau diuretik.
• CVP mencerminkan volume intravascular
• CVP rendah menggambarkan volume yang kurang sementara
pasien dengan CVP tinggi menggambarkan volume yang
berlebihan.
 Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk

Memonitoring tekanan vena sentral / central venous pressure

(CVP),

Pemberian cairan untuk mengobati hipovolemia dan syok,

Central Venous Infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total,

Catheterization
(CVC) Aspirasi emboli udara, insersi sadapan pacu jantung transkutan,
dan

Mendapatkan akses vena pada pasien dengan vena perifer yang

buruk.

Dengan kateter khusus, kateterisasi vena sentral dapat digunakan

untuk pemantauan terus menerus saturasi oksigen vena sentral.2
American College of Cardiology (ACC)

 Hyperdynamic = LVEF lebih besar dari 70%

•Normal = LVEF 50% hingga 70% (titik

tengah 60%)

•Disfungsi ringan = LVEF 40% hingga 49%

(titik tengah 45%)

•Disfungsi sedang = LVEF 30% hingga 39%

(titik tengah 35%)

•Disfungsi parah = LVEF kurang dari 30%

Hukum Frank Starling
• Menggambarkan peningkatan volume sekuncup dan tekanan akhir diastolic ventrikel kiri.
• Volume sekuncup meningkat karena ketegangan yang dibentuk oleh otot jantung yang
berkontraksi lebih besar bila terdapat peningkatan. Panjang otot saat istirahat otot.
Konstriksi dari pembuluh darah vena kapasitansi akan mengalihkan darah ke sirkulasi
sentral, meningkatkan preload, dan membantu menjaga curah jantung, berdasarkan
hukum Frank-Starling.
• Besarnya peningkatan volume sekuncup yang dihasilkan oleh perubahan tegangan serabut
otot ventricular bergantung pada kontraktilitas miokardia  Ketika kotraktilitas
miokardia berkurang, seperti yang ada pada gagal jantung, volume sekuncup hanya
meningkat sedikit meskipun terdapat peningkatan left ventricle end-diastolic pressure
(LVEDP)
Aktivitas dari system saraf simpatis
• Aktivitas dari system saraf simpatis meningkatkan konstriksi arteri dan vena.
• Konstriksi arteri berfungsi untuk menjaga tekanan daarh sistemik meskipun terdapat
penurunan curah jantung.
• Peningkatkan tonus vena mengalihkan darah dari daerah perifer ke sirkulasi sentral
sehingga meningkatkan aliran darah balik dan menjaga curah jantung dengan
hubungan Frank-Starling.
• Selebihnya, konstriksi arteri bisa meredistribusi darah dari ginjal, sirkulasi
splankinikus, otot skelet, dan kulit untuk menjaga aliran darah coroner dan serebral
meskipun secara keseluruan terdapat penurunan pada curah jantung.
• Penurunan aliran darah dinjal akan mengaktivasi system renin-angiotensis-aldosterone,
meningkatkan reabsorpsi natrium dan air pada tubulus ginjal sehingga menyebabkan
peningkatan volume.1,3
Mempertahankan curah jantung
• Ada tiga faktor yang mempengaruhi curah jantung. Ini adalah preload, afterload dan kontraktilitas. 
• Fungsi pengisian ventrikel yang buruk memerlukan waktu untuk menisci pada saat diastole. Ini akan
membutuhkan tekanan vena sentral yang lebih tinggi dari biasanya, menghindari takikardia (yang
mengurangi durasi diastole).
• LVEDV sangat bergantung pada kontraksi atrium. Jika kontraksi atrium ini hilang, seperti yang terjadi
pada fibrilasi atrium misalnya, preload akan berkurang dengan konsekuensi penurunan curah jantung. 
• Peningkatan afterload, terutama secara akut, dapat menyebabkan penurunan curah jantung yang
dramatis dan harus dihindari. Akhirnya, kontraktilitas harus dipertahankan. 
• Pasien dengan gagal jantung dapat bergantung pada peningkatan tonus simpatis untuk mempertahankan
curah jantung, dan karena itu rentan terhadap kolaps sirkulasi jika hilang setelah induksi anestesi. 
• Inotrop seperti dobutamine atau phosphodiesterase inhibitor mungkin diperlukan untuk pasien yang
mengalami dekompensasi pada periode perioperatif. 3
Meminimalkan kerja miokard
• Takikardia meningkatkan kebutuhan oksigen miokard dan karenanya
harus dihindari. 
• Pertimbangan harus diberikan pada faktor-faktor yang dapat memicu
takikardia, termasuk intubasi, stimulus bedah, hipovolemia, anemia,
hipoksia, hiperkapnia, nyeri pasca operasi, mual dan muntah. 
• Opioid seperti alfentanil melemahkan respon terhadap intubasi. 
• Mengurangi afterload dengan vasodilatasi dapat sangat mengurangi
kerja miokard. 
 • Awal tindakan pasien diberikan pramedikasi
berupa pemberian fentanyl, subfentanil, dan
midazolam.
• Pasein tidak diberikan propofol,
PROPOFOL • Propofol adalah agen hipnotis kerja singkat. 
• Ini adalah anestesi intravena yang paling
umum digunakan untuk induksi (2–2,5 mg/kg)
dan pemeliharaan (6–12 mg·kg −1 · jam −1)
namun pada pasien tidak diberikan karena
dikarenakan propofol memiliki efek inotropic
negative dan sifat vasodilatasi.
ANESTESI INHALASI
• Anestesi inhalasi atau volatile, yaitu sevoflurane 1-1,5 vol% diberikan kepada pasien.
biasanya.
• Dibandingkan dengan anestesi intravena total dengan agen tunggal, suplementasi anestesi
inhalasi mengurangi dosis anestesi intravena yang diperlukan untuk konsentrasi anestesi
minimal. 
• Anestesi umum dalam dosis tinggi sering menginduksi hipotensi sistemik yang
disebabkan oleh depresi miokard, vasodilatasi perifer, dan aktivitas sistem saraf simpatis
yang melemah.  
• Namun, induksi tunggal dengan anestesi inhalasi umumnya tidak dilakukan karena
ketidakstabilan hemodinamik, iritasi saluran napas, dan onset relatif lebih lambat
dibandingkan dengan agen induksi intravena pada pasien dengan disfungsi ventrikel.2
DOBUTAMIN
• Pada pasien diberikan dobutamine selama tindakan operasi.
• Dobutamin bekerja pada reseptor β1 dan β2, dengan selektivitas yang relatif lebih
tinggi untuk reseptor β1.
• Efek kardiovaskular utamanya adalah peningkatan cardiac output sebagai akibat
dari peningkatan kontraktilitas miokard.
• Penurunan resistensi vaskular perifer yang disebabkan oleh aktivasi β2 biasanya
mencegah banyak peningkatan tekanan darah arteri. Tekanan pengisian ventrikel
kiri menurun, di sini aliran darah koroner meningkat.
• Efek menguntungkan dari keseimbangan oksigen miokard diyakini membuat
dobutamine menjadi pilihan untuk pasien dengan Congestive Herat Failure dan
Coronary Artery Disease, terutama jika resistensi pembuluh darah perifer
meningkat
• Dobbutamin diberikan sebagai infus pada dosis 2-20 mcg/kg/menit. Disediakan
dalam vial 20 mL mengandung 250 mg. Pasien juga diberikan nitrogliserin
sebnayk pada saat di ruang operasi. 2
PASCA OPERASI
Pasca operasi pasien dirawat di ruang ICU,
Support dobutamine 10 mcg/kg/min penurunan bertahap,
Pemberian morphine 20 mcg/kg/jam,
Ketorolac 3x30 mg,
Rawat bersama dengan kardiologi,
Pemeriksaan lab drah lengkap, AGD, elektrolit, kalsium dan magnesium,
Pemeriksaan rontgen thorax ulang pasca operasi.
KESIMPULAN
•Manajemen anestesi umum yang dilakukan pada pasien dengan dengan fraksi ejeksi yang rendah harus
sangat diperhatiakn. Pertama mulai dari pre-operasi, perhatikan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada pasien didapatkan hasil kriteria Framingham yang menandakan pasien dapat
didiagnosis gagal jantung dengan NYHA III dan didapatkan hasil ECHO Cardiography dengan LVEF 17%.

•Teknik pemilihan manajemen anestesi harus diperhatinkan, pasien dilakukan anestesi umum,
monitoring hemodinamik harus dipantau ketat, pada pasien dipasang artery blood pressure untuk memantau
teknan daarh secara invasive. Pada pasien diberikan premedikasi berupa fentanyl, subfentanyl dan
midazolam. Pemberian obat-obatan intravena harus diperhatikan karena umumnya menyebabkan hipotensi
pada pasien dan ini dapay menyebabkan komplikasi pada pasien dengan komorbid jantung. Pemberian obat
anestesi inhalasi dapat bermanfaat untuk mengurangi dosis pemberian obat intravena. Pada pasien diberikan
sevofluran. Pemberian obat-obatan support seperti dobutamine pada pasien ini juga dapat diberikan.

•Pasca-operasi pasien harus dimonitoring dengan ketata, maka pasca-operasi pasien dirawat di ruang
ICU. Pemeriksaan darah lengkap, AGD harus dilakukan setelah operasi. Penurnan obat-obatan support harus
diperhatikan.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Prof. dr. Soenarjo SpAnKKProf dr. HMSKK dr. WSM dr. HSS (K) dr. UBS (K) dr. ALSK dr. HDJSKK. ANESTESIOLOGI. 2nd ed. Prof. Dr.
Soenarjo SKK, Dr. Heru Dwi Jatmiko SKK, editors. BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN
UNDIP/RSUP Dr. KARIADI SEMARANG;

2. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD, Morgan GE, Mikhail MS, Morgan GEdward. Morgan and Mikhail’s clinical
anesthesiology. 1366 p.

3. Anaesthesia And Heart Failure : WFSA - Resources [Internet]. [cited 2023 Jul 2]. Available from:
https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-and-heart-failure-anaesthesia-tutorial-of-the-week-86/

4. Left Heart Failure: Pathogenesis | Calgary Guide [Internet]. [cited 2023 Jul 2]. Available from:
https://calgaryguide.ucalgary.ca/left-heart-failure-pathogenesis/

5. Right Heart Failure | Calgary Guide [Internet]. [cited 2023 Jul 2]. Available from: https://calgaryguide.ucalgary.ca/right-heart-
failure/
TERIMAKASIH