PASIEN LAPSUS ANES ICIL

IGD 02-07-2023 10:19

S: Lengan kanan terasa kebas dan lemah sejak 2 hari yang lalu, diikuti dengan nyeri dari
leher menjalar sampai ke ujung-ujung jari. Tangan tidak dapat memegang benda. Bicara pelo
tidak ada. Pusing hilang timbul, saat ini tidak pusing. Mual ada, muntah ada kemarin malam,
frekuensi 1 kali. Kelemahan di anggota gerak lain tidak ada. RPD: hipertensi dan DM
disangkal. ====
O: Kesadaran: komposmentis TD: 133/98 HR: 74 RR: 20 SaO2: 99% RA Suhu: 36.8 Paru:
vesikuler +/+, rh -/-, wh -/- Jantung: BJ I II reguler, bising (-) Ekstremitas atas: 555/444
Ekstremitas bawah: 555/555 ====
A: -Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra dengan radicular pain ec suspek
HNP cervical dengan radikulopati -HIpokalemia. ===
P: - Rawat Neurologi - IVFD Ns/8 jam - Dexamethason 3x5 mg iv - Ranitidin 2x50mg IV -
Paracetamol 3x1000 mg PO - Ibuprofen 3x400 mg PO - Amitriptilin 1x12,5 mg PO -
Gabapentin 2x100 mg PO - Tunggu hasil foto cervical

S : CATATAN KUNJUNGAN
[2265982] ESTHER SUARTY O : [CATATAN_TBAK] : instruksi tambahan dr.
2023-07-02 15:12:00 Ilham, Sp.N:
dr. SANTI NURFITRIANI | 2023-07- KSR 3x600mg
02 15:42 A:
P:

[2265982] ESTHER S : pasien baru kiriman IGD

SUARTY saat ini keluhan lengan kiri masi lemah, kadang ada nyeri nyut-
Ruang Inap(2023-07- nyitan tidak tentu
02) keluhan lain(-)
dr. FARID AFDAL | O : TSS/CM
2023-07-02 21:35 TD: 131/79
N: 84
P: 20
S: 36.7
SpO2: 99% room air
A : Monoparesis lengan sinistra
Hipokalemia (2.8)
P : observasi keluhan dan TTV
 terapi lanjut sesuai DPJP
S : CATATAN KUNJUNGAN
O : [CATATAN_TBAK] : lapor pasien baru kiriman IGD ke DPJP
dr Ilham Sp.N, advis
[2265982] ESTHER Assessment:
SUARTY -Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra dengan
2023-07-02 15:12:00 radicular pain ec suspek HNP cervical dengan radikulopati
dr. FARID AFDAL | -HIpokalemia
2023-07-02 22:22
Planning: MRI Cervical Nk
A:
P:

2265982] ESTHER
SUARTY
Ruang Inap(2023-07-02) S : Nyeri perbaikan
dr. ILHAM NURDIN, Sp.
N | 2023-07-04 15:04
O : S: 36.5 C
N: 63 x/menit
RR: 20 x/menit
TD: 112/72 mmHg
Skala Nyeri: 3

GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor ukuran 3mm-3mm
Nervus cranialis paresis negatif
Motorik
5555.4444
5555.5555
Sensorik parestesia tangan kiri
otonom baik
A : -Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain ec suspek HNP cervical dengan
radikulopati
-HIpokalemia
P : - IVFD Ns/8 jam
- Dexamethason 3x5 mg IV
- Ranitidin 2x50mg IV
- Paracetamol 3x1000 mg PO
- Ibuprofen 3x400 mg PO
- Amitriptilin 1x12,5 mg PO
- Gabapentin 2x100 mg PO
- KSR 3x600 mg PO
- Tunggu hasil MRI
cervical
[2265982] ESTHER
SUARTY
Ruang Inap(2023-07-02) S : keluhan baru (-)
dr. ILHAM NURDIN, Sp.
N | 2023-07-05 09:42
O : GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor ukuran 3mm-3mm
Nervus cranialis paresis negatif
Motorik
5555.4444
5555.5555
Sensorik parestesia tangan kiri
otonom baik
A : -Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain ec suspek HNP cervical dengan
radikulopati
-HIpokalemia
P : Tunggu MRI cervical
Evaluasi nyeri
rencana EMG-KHS

[2265982] ESTHER S : Nyeri (-), keluhan kelemahan tangan kiri perbaikan

SUARTY O : GCS E4M6V5 = 15
Ruang Inap(2023-07-02) Pupil isokor ukuran 3mm-3mm
dr. ILHAM NURDIN, Sp. Nervus cranialis paresis negatif
N | 2023-07-06 14:10 Motorik
5555.4+4+4+4+
5555.5555
Sensorik parestesia tangan kiri
otonom baik
A : - Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain ec suspek stenosis cervical dengan
radikulopati
- Hipokalemia
P : Terapi saat ini:
- IVFD Ns/8 jam
- Dexamethason 3x5 mg IV, turun dosis 2x5 mg IV
- Ranitidin 2x50mg IV
- Paracetamol 3x1000 mg PO
- Ibuprofen 3x400 mg PO
- Amitriptilin 1x12,5 mg PO
- Gabapentin 2x100 mg PO
- KSR 3x600 mg PO stop

Rencana:
 - Konsul Bedah saraf
- Tunggu ekspertise MRI
- Rencana EMG-KHS
- Pasang Collar Neck

S : TINDAKAN EMG
O : GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor ukuran 3mm-3mm
Nervus cranialis paresis negatif
Motorik
5555.4+4+4+4+
5555.5555
[2265982] ESTHER Sensorik parestesia tangan kiri
SUARTY otonom baik
Ruang Inap(2023-07-02) A : - Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra dengan
dr. ILHAM NURDIN, Sp. radicular pain ec suspek stenosis cervical dengan radikulopati
N | 2023-07-07 10:24 - Hipokalemia
P : Pada Pemeriksaan EMG NCV tangan kiri:
- Nervus medianus kiri: KHS motorik normal, Amplitudo CMAP
normal, dL Normal, KHS sensorik normal, F Wave tidak
konsisten
- Nervus ulnaris kiri: KHS motorik normal dan sensorik normal
Kesimpulan: Pada Pemeriksaan NCV tangan kiri, radikulopati
cervical kiri belum dapat disingkirkan

S : Sakit leher mulai berkurang

Kelemahan tangan dan kaki kiri
Riw HNP ?
[2265982] ESTHER SUARTY O : CM
Ruang Inap(2023-07-02) Slight Parese sin
Agung Heri Wahyudi, dr. Sp.BS | 2023-07-07 11:42 VAS 2
A : HNP C5-6
P : Terindikasi operasi ACDF jika setuju
Th/ teruskan

[2265982] ESTHER S : Kelemahan tangan kiri perbaikan

SUARTY O : TD 120/70 mmHg
Ruang Inap(2023-07-02) N 88 x/m
dr. ILHAM NURDIN, Sp. N RR 20 x/m
| 2023-07-07 15:14 S 36.4 C
SPO2 99% RA

GCS E4M6V5 = 15
Pupil isokor ukuran 3mm-3mm
Nervus cranialis paresis negatif
Motorik
5555.4+4+4+4+
5555.5555
Sensorik parestesia tangan kiri
 otonom baik
A : - Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain ec HNP dengan stenosis cervical
- Hipokalemia
P : Terapi saat ini:
- IVFD Ns/8 jam
- Dexamethason 2x5 mg IV
- Ranitidin 2x50mg IV
- Paracetamol 3x1000 mg PO
- Ibuprofen 3x400 mg PO
- Amitriptilin 1x12,5 mg PO
- Gabapentin 2x100 mg PO

Rencana:
- Tindakan operasi ACDF oleh TS Bedah saraf
- Alih rawat TS Bedah saraf (dr. Agung, Sp.BS)

[2265982] S : IPD Ruangan

ESTHER Jawaban Konsultasi
SUARTY
Ruang Inap Background:
(2023-07-02) Pasien perempuan, usia 33 tahun, dikonsulkan TS Bedah Saraf untuk
Ichsan Budiman, toleransi operasi tindakan ACDF (anterior cervical discectomy and fusion).
dr. Sp.PD | Pasien awalnya dengan keluhan lengan kanan terasa kebas dan lemah sejak
2023-07-09 2 hari yang lalu, diikuti dengan nyeri dari leher menjalar sampai ke ujung-
08:26 ujung jari. Tangan tidak dapat memegang benda. Bicara pelo tidak ada.
Pusing hilang timbul, saat ini tidak pusing. Mual ada, muntah ada kemarin
malam, frekuensi 1 kali. Kelemahan di anggota gerak lain tidak ada.

RPD: Riwayat HT, DM, penyakit jantung, paru, ginjal, hati disangkal
O : CM TSS
TD 120/70 mmHg ; HR 88 x/m ; RR 20 x/m ; S 36.4 C ; Sat 98% RA

Mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Leher: JVP 5-2 cmH2O
Paru: vesikuler bilateral, rhonki atau wheezing tidak ada
Jantung: S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen: soepel, bising usus positif normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik

Lab 2/7/23
DPL 15.2/44.1/6.700/290.000
DC: 0.5/0.3/71.6/23.0/4.7
Ur/Kr/eGFR 19/0.6/122
GDS 97
Na/K/Cl 141/2.84/110.1

Ro thorax 2/7/23
- Cor pulmo dalam batas normal
 Ro cervical AP lat 2/7/23
- Reverse cervical lordosis, listhesis verterba cervical
- Spondylosis cervicalis
A : - Cervical pain, monoparesis upper extremitas sinistra dengan radicular
pain ec suspek stenosis cervical dengan radikulopati
P : Toleransi Hematologi
Hb 15.2 trombosit 290.000
PT APTT <1.5x
PADUA 0, IMPROVE 0
Toleransi ringan

Toleransi Metabolik
Leukosit 6.700
Ur/Kr/eGFR 19/0.6/122
GDS 97
Na/K/Cl 138/3.69/106.3
Toleransi ringan

Toleransi Kardiologi/Pulmonologi sesuai TS Jantung/Paru

Toleransi keseluruhan : ringan

dr. Nabil / dr. Rosatya / dr. Ichsan SpPD

S : kontak adekuat , kelemahan lengan kanan perbaikan

O : S: 36.7 celsius
N: 84x/mnt
RR: 20 x/mnt
TD: 123/79 mmHg
Spo2 99%

GCS E4M6V5
[2265982] ESTHER
Pupil isokor ukuran 3mm-3mm reaktif bilateral
SUARTY
Nervus cranialis paresis negatif
Ruang Inap(2023-07-02)
Motorik: monoparesis upper extremitas (perbaikan)
dr. LENNY NAULITA, Sp. N
5555/5555
| 2023-07-10 19:41
5555.5555
Sensorik parestesia tangan kiri
otonom baik
A : - Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain ec HNP dengan stenosis cervical
- Hipokalemia
P : Dexametason tapp off 2x 5 mg
Terapi lain dilanjutkan

[2265982] ESTHER S : Keluhan kelemahan lengan kanan perbaikan , kesemutan ,

SUARTY nyeri tidak ada
Ruang Inap(2023-07-02) O : GCS 15
 Motorik : 5555/5555
5555/5555
Sensorik : parastesi tangan kiri (perbaikan)
A : - Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dr. LENNY NAULITA, Sp. N
dengan radicular pain ec HNP dengan stenosis cervical
| 2023-07-11 18:55
- Hipokalemia
P : - Terapi dilanjutkan

S : sakit sedang
O : TD 125/63 N
[2265982] ESTHER SUARTY EKG SR T inv V1-4
Ruang Inap(2023-07-02) A : susp CAD
Pandu Nurcahyo Murti, dr. Sp.JP | 2023-07-12 P : Th/ teruskan
11:45 ISDN 5 mg 2 x 1/2 tab
ACC tindakan / operasi dengan resiko ringan
sedang

S : kontak adekuat, keluhan tidak ada, kelemahan lengan kanan

perbaikan, nyeri tidak ada
O:

[2265982] ESTHER GCS 15

SUARTY Motorik : 5555/5555
Ruang Inap(2023-07-02) 5555/5555
dr. LENNY NAULITA, Sp. Sensorik : parastesi tangan kiri (perbaikan)
N | 2023-07-12 17:36 A : Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra
dengan radicular pain (perbaikan) ec HNP dengan stenosis
cervical
P : -Dexametason 2x 5 mg (H2)
- Terapi lain dilanjutkan

S : nyeridi lehet Gilang timbula

O : kompos mentis
[2265982] ESTHER SUARTY
Hemodinamik stabil
Ruang Inap(2023-07-02)
A : Cervical pain, Monoparesis upper extremitas
dr. CHANDRA SATRIA IBRAHIM,
sinistra dengan radicular pain, HNP C5-6
Sp.BS | 2023-07-13 07:28
P : Pro ACDF (Anterior Cervical Discectomy and
Fusion) hari ini

[2265982] ESTHER SUARTY S : Pasien post operasi, kontak adekuat, terpasang collar
Ruang Inap(2023-07-02) neck
Agung Heri Wahyudi, dr. Sp.BS | O : KOmpos mentis
2023-07-13 13:41 Hemodinamik stabil

Status lokalis regio coli anterior:

Luka operasi tertutup kassa rembesan tidak ada dan
terpasang cervical collar
A : HNP Cervical 5-6, cervical pain post anterior cervical
 discectomy + Fusion POD-0
P : Instruksi Post operasi:
-Tirah baring datar selama 24 jam dan imobilisasi
-Cervical collar dipertahankan
-Diet biasa sesuai toleransi
-IVFD Asering 1000ml/24 jam
-Inj Metilprednisolone 4x125 ml
-Inj Cefotaksime 3x1 gr IV
-Inj Ketorolac 3x30mg IV
-Inj Ranitidine 2x50mg IV

S : Kontak adekuat, tidak ada demam, tidak ada periode

desaturasi, nyeri luka operasi VAS 2, mobilisasi terlentang
O : A: Clear on collar neck
B: Spontan, RR 20x/menit, SpO2 98% on room air
C: BP: 107/58mmHg, HR: 80x/menit
A : Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra dengan
[2265982] ESTHER
radicular pain, HNP C5-6
SUARTY
Post ACDF (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)
Ruang Inap(2023-07-02)
(13:7/2023)
dr. IQBAL RIVAI, Sp.B.S |
2023-07-14 07:22 P : -Cervical collar dipertahankan
-Diet biasa sesuai toleransi
-IVFD Asering 1000ml/24 jam
-Inj Metilprednisolone 4x125 ml
-Inj Cefotaksime 3x1 gr IV
-Inj Ketorolac 3x30mg IV
-Inj Ranitidine 2x50mg IV

[2265982] ESTHER S : nyeri area post op, vas 1-2

SUARTY O : Jam 14.30 menerima pasien baru dari IBS Post ACDF ec HNP
Ruang Inap(2023-07-02) C5-6, servical pain
RETNO ARIANTI,
AMK | 2023-07-13 21:11 Intra op :
*Cairan infus : 1800 ml
* Produksi urin : 1500 ml
* Perdarahan : 10 ml

DPJP:
- dr. Ernita, Sp.An-KIC
- dr. Agung Sp. BS

. Keadaan umum: sakit sedang

. Kesadaran: compos mentis

. Hemodinamik stabil tanpa topangan

 . Pola nafas room air

. TTV :
S : 36.2 'C
N : 64 x/mnt
RR : 21x/mnt
TD : 100/60 (75) mmHg
Saturasi O2 : 96-99%
Skala Nyeri :1-2
Resiko Jatuh :

. Terpasang CVC jugular sinistra

- Asering 42 ml/ jam
- R/ Drip Tramadol 100 mg/12 jam >>> kosong >> a/i dr Ernita
ganti Parasetamol 3x500 mg (po)

. NGT terpasang, rencana diit bertahap, sore ini sudah mulai diit
cair

. D/C terpasang, produksi 400 ml/4 jam

Diuresis 1,5 ml/kgBB/jam

. Balace Cairan /4 jam

- Intake : 218 ml
- Output : 400 ml
- Balance : (-) 182 ml

- terpasang collar neck

. Jam 17 inst dr Ernita Sp. An KIC :

- Drip Tramadol 100 mg/12 jam >>> stok di RSP kosong, vas 1-2
>> ganti parasetamol po 3x500 mg
A : 1. Nyeri
2. Resiko injuri
P : 1. Manajemen Nyeri
2. Manajemen Lingkungan

Note :
- Tirah baring datar selama 24 jam dan imobilisasi
- Cervical collar dipertahankan
- Diet biasa sesuai toleransi
- R/ drip tramadol 100 mg/12 jam >>> saat ini obat stok kosong di
RSP, sedang konfirm ke dr Ernita Sp. An KIC >> ganti PCT po
3x500 mg
- sedang pengajuan alkes (pro GB bone graft) ke KFT, Komdik
dan DM >>> fu ke dr Jaga
- rencana ro thorax post pasang CVC

[2265982] ESTHER S : Kontak adekuat, tidak ada demam, tidak ada periode
 desaturasi, nyeri luka operasi VAS 2, mobilisasi terlentang
O : A: Clear on collar neck
B: Spontan, RR 20x/menit, SpO2 98% on room air
C: BP: 107/58mmHg, HR: 80x/menit
A : Cervical pain, Monoparesis upper extremitas sinistra dengan
radicular pain, HNP C5-6
Post ACDF (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)
SUARTY
(13:7/2023)
Ruang Inap(2023-07-02)
dr. IQBAL RIVAI, Sp.B.S | P : -Cervical collar dipertahankan
2023-07-14 07:22 -Diet biasa sesuai toleransi
-IVFD Asering 1000ml/24 jam
-Inj Metilprednisolone 4x125 ml
-Inj Cefotaksime 3x1 gr IV
-Inj Ketorolac 3x30mg IV
-Inj Ranitidine 2x50mg IV