Morning

Report
SELASA, 12 APRIL 2016

ALFIAN WIKA
NINA BELINDA
AMRIA FARIDA
PRASETYA DIMAS

SUPERVISOR:
Dr. M. RAHAYU, M.Kes
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 tahun
Alamat : Malang
Status : Menikah
Pekerjaan : Swasta
No.register : 11xxx
(Autoanamnesa dan heteroanamnesa dengan anak pasien)
Keluhan utama: Kedua kaki sulit digerakkan
 Pasien mengeluh kedua kaki sulit digerakkan sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Keluhan muncul saat pasien sedang duduk-duduk
sehabis makan. Keluhan dirasakan hingga pasien tidak bisa berdiri dan
berjalan. Selain itu terdapat rasa tebal dan kesemutan pada kedua kaki.
Kejang (-) merot (-), pelo (-), gangguan BAB-BAK (-). Keluhan
didahului pusing sejak 1 hari yang lalu. Pusing dirasakan berputar,
terus menerus, mereda dengan istirahat. Mual (+) sejak 1 hari yang
lalu, muntah (-), Demam (+) sumer sejak 1 minggu yang lalu dan tidak
mereda.
 Riwayat penyakit dahulu:
 HT (+) sejak ±5 tahun yll, TD tertinggi 150/80mmHg, saat ini rutin
kontrol dan minum obat.
 Riw. Stroke ±5 tahun yll, rawat inap di RSSA, keluhan lemah kaki kiri
dan tangan kiri tanpa disertai rasa tebal dan kesemutan. Disebutkan
stroke sumbatan, dirawat selama 1 minggu.
 DM (-); penyakit jantung (-); trauma (-), tumor (-), infeksi (-)
 Riwayat keluarga: Kakak dan anak pertama pasien juga mengalami stroke
 Riwayat pengobatan: pasien rutin berobat ke poli saraf dan minum
Lisinopril 1x5mg, Amlodipine 1x10mg, Simvastatin 1x20mg, dan Aspilet
1x80mg.
 Riwayat Sosial: Ibu rumah tangga, hidup dengan anak ke-4 dan
keluarganya, makanan berlemak (+), asin (+), kopi (+), rokok (-), alkohol
(-).
Pemeriksaan fisik
KU : Tampak sakit sedang

Status Interna
TD : 120/80 mmHg
N : 76x/menit (regular)
RR : 18x/menit
Tax : 37o C
K/L : an-/- ict-/- pembesaran KGB (-)
Toraks : c/S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
p/ simetris, vesikuler, Rh-/- Wh -/-
Abdomen : rounded, soefl, BU (+) dbn, lien/liver dbn
Extremitas : akral hangat, leg edema -/-
 STATUS NEUROLOGIS
 GCS 456, Fungsi Luhur: dbn
 Meningeal sign:
kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinski I/II/III/IV: (-/-/-/-)
 Nervus Cranialis:
 PBI Ø 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+
 N.III / IV / VI  dbn
 N. V  dbn
 N. VII  dbn
 N. XII dbn
Cont...
 Motorik : tonus N |N power: C4 5 | 5 L2 4l4
N |N C5 5 | 5 L3 4l4
C6 5 l 5 L4 4l4
C7 5 l 5 L5 5l5
S1 5 l 5 S1 5l5
 Sensorik: Parestesi setinggi L3, allodinia setinggi L3
 RF:
 BPR +2 /+2
 TPR +2 / +2
 KPR +2 / +2
 APR +2 / +2
 RP:
 Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/-
 Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
 Gonda -/- Schaeffer -/-

ANS  retensio urin, retensio alvi

DIAGNOSIS
 Diagnosa Klinis
Acute hemiparese sinistra
Acute parese N. IV dextra
Parese n. VII sinistra
Vertigo
Acute Nausea & Vomiting
 Diagnosis topis :
Pons
 Diagnosis etiologis :
Paraparese inferior UMN type dt. Susp. Transverse myelitis
 Diagnosis banding:
Tumor intra medulare
 Diagnosis sekunder :
Trombositopenia
Hiponatremia
 Planning diagnosis :
Perspirasi Test
MRI
Thoracolumbal AP Lateral
DL, OT/PT, Ur /Cr, SE
 Planning terapi :

Head of Bed Elevation 30º

IVFD NaCl 0.9% 16 tpm
inj Metilprednisolon 4 x 250 mg
inj Omeprazole 3 x 40 mg
 LABORATORY RESULT NORMAL VALUE UNIT

Hb 12,50 13,4-17,7 g/dL

Leucocyte 9.99 4.700-11.300 /µL

Hematocrit 37.70 40-47 %

Thrombocyte 569.000 142.000-420.000 /µL

Differential count 0/0,1/87.5/6.9/5.5 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %

SGOT 26 0-40 U/L

SGPT 40 0-41 U/L

GDS 95 <200 mg/dl

Ureum 25.20 16,6-48,5 mg/dL

Creatinine 0,73 <1,2 mg/dL

Na 124 136-145 mmol/L

K 4.34 3,5-5,0 mmol/L

Cl 98 98-106 mmol/L
Chest X-Ray AP

Kesimpulan:
Cardiomegali dengan
CTR 62%
Head CT scan
Kesimpulan:
Infark subakut di capsula
interna limb posterior
kanan
Infark lacunar kronis
capsula interna limb
anterior kiri dan pons
Senile brain atrophy
Arteriosclerosis

a. vertebralis kanan
kiri,
a. bacillaris, ACM
kanan kiri
ECG (9 Maret 2016)
 Planning Monitoring & Edukasi
• Monitoring keluhan, TTV, status neurologis, EKG ~ TS
Kardiologi
• KIE kepada pasien dan keluarga tentang diagnosa
• KIE kepada pasien dan keluarga tentang pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang
• KIE kepada pasien dan keluarga tentang tatalaksana
• KIE kepada pasien dan keluarga tentang komplikasi
penyakit
• KIE kepada pasien dan keluarga tentang pencegahan
komprehensif
TERIMA KASIH