LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Penderita

Nama : Tn. Songi
Usia : 51 th
Jenis kelamin : Pria
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD
Alamat : Blitar
Status : Kawin
Agama : Islam
No. Reg : 11182909
Tanggal MRS : 19-6-2014

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Anamnesis :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sakit kepala cekot-cekot yang semakin lama semakin memberat dalam 2
bulan ini. Sakit kepala dirasakan terus menerus dan biasanya mereda dengan obat
paracetamol. 3 hari terakhir pasien juga mengeluh nyeri kepala disertai mual dan muntah,
tidak mereda dengan pemberian obat.
Pasien mengeluh pendengaran telinga sebelah kiri berkurang sejak 3 bulan yang lalu,
makin lama dirasakan makin memberat. Pasien mengeluhkan separuh wajahnya merot ke
kanan sejak 2 bulan yanglalu.
Pasien juga mengeluh jalan geloyoran sejak 1 bulan SMRS dan makin memberat, bila
berjalan pasien harus pegangan.
Gangguan pembauan (-), Gangguan ingatan (-). Penurunan kesadaran (-), panas(-), lemah
setengah badan (-), kesemutan setengah badan (-), ngompol dan ngebrok (-), kejang (-)
Riwayat keluhan yang sama (-)
 Pasien sempat berobat ke dokter spesialis saraf di Blitar 1 minggu SMRS mendapat
rujukan ke RSSA.
Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes (-), kolesterol tinggi (-),
asam urat tinggi (-), riwayat stroke (-), riwayat sakit jantung (-).
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang pernah menderita tumor/ kanker
maupun penyakit serupa.
Gaya hidup : Pasien memiliki kebiasaan merokok, suka minum kopi, olah raga (-)

3.3. Pemeriksaan Fisik (tanggal 20-6-2014)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 76 x / menit, reguler
Frekuensi pernafasan : 18 x / menit
Suhu aksiler : 36,5° C
Status Interna :
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kepala/Leher : anemis -|- , ikterus -|-, cyanosis -, dyspneu -
Thorax : S1S2 tunggal / reguler , murmur -, ronkhi -|-, wheezing -|-
Abdomen : flat, supel, bising usus normal, meteorismus -
Extremitas : akral hangat, edema -|-
Status Neurologis :
GCS : 456
Meningeal Sign : Kaku kuduk-, kernig -|-, brudzinski I -|-, brudzinski II -|-
 Fungsi Luhur : Afasia (-), agnosia (-), akalkulia (-), apraksia (-)
 Pemeriksaan Saraf Kranial :
a) N. I : dalam batas normal
b) N. II : visus ODS 5/60, funduskopi papiledema ODS, lapang pandang normal
c) N. III : PBI 3mm/3mm, RC +/+, ptosis (-)
d) N. IV : dalam batas normal
e) N. VI : dalam batas normal
f) N. V : dalam batas normal
g) N. VII : parese (S) LMN
h) N. VIII : parese (S) (vestibular-cochlear)
i) N. IX & X : reflek muntah +/+, disfagi (-), disfoni (-), deviasi uvula (-)
j) N. XI : dalam batas normal
 k) N. XII : dalam batas normal
 Pemeriksaan Sistem Motorik :
a) Tonus : N|N
N|N
b) Kekuatan : 5|5
5|5
 Pemeriksaan Sistem Sensorik :
a) Protopatik : dalam batas normal
b) Propioseptif : dalam batas normal
 Pemeriksaan Sistem Refleks :
a) Refleks Fisiologis : BPR +2|+2, TPR +2|+2, KPR +2|+2, APR +2|+2
b) Refleks Patologis :
Hoffmann : -/- Babinski : -/- Gordon : -/-
Tromner : -/- Chaddock : -/- Schaeffer : -/-
Oppenheim : -/-
c) Refleks Regresi :
Palmomental (-) Grasping (-)
Snout (-) Sucking (-)
Glabella (-)
 Pemeriksaan Fungsi Serebelum:
a) Dismetria : +
b) Disdiadokokinesia : +
c) Romberg : jatuh ke kiri
d) Tandem gait : jatuh ke kiri
 Gerakan tidak sadar : -
 Pemeriksaan sistem saraf otonom : dalam batas normal
 Sistem Kolumna Vertebralis : dalam batas normal

3.4. Diagnosis
 Diagnosis Klinis :
- Chronic progressive cephalgia
- Chronic progressive parese N. VIII (S)
- Chronic progressive parese N. VII ( S) LMN
 - Nistagmus (+)
- Cerebelum test (+)
- Papiledema (+)
 Diagnosis Topis : Infratentorial (cerebellopontin angle)
 Diagnosis Hipotesis : susp tumor cerebellopontine angle (CPA) ec Schwannoma
Vestibular
 Diagnosis Banding :
Meningioma
Epidermoid (Cholesteatome)
Kista arachnoid
 Diagnosis Sekunder : -

3.5. Rencana Pemeriksaan

CT scan kepala + kontras,
MRI kepala + kontras
EKG, Foto thorak
DL, UL, RFT, LFT, GDI/II, albumin, lipid profile, asam urat, elektrolit, tumor marker,
penanda infeksi.

3.6. Rencana Terapi

 Head of bed elevation 30o
 IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
 Inj. Ranitidine 2x1 amp
 Inj. Dexamethasone 4x1 amp
 Inj. Ketorolac 3x1 amp
 Inj. Metoclorpramide 3x1 amp (k/p)
 Diet nasi TKTP 2000 kkal/hari
 Proper position/2 jam
3.7. Rencana Monitoring
Observasi vital sign, GCS, keluhan subyektif, tanda peningkatan TIK, tanda herniasi

3.8. Rencana Edukasi

KIE pasien dan keluarga mengenai penyakit, diagnosis penyakit, rencana diagnosis,
rencana terapi, penyulit, komplikasi, prognosis.
3.9. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai
Pemeriksaan Rujukan

HEMATOLOGI 19/6 21/6 22/6

Hemoglobin 13,3 14,3 g/dL 13,4 – 17,7

(HGB)
Leukosit 9510 13390 /µL 4300 –
10300

Hematokrit 40,80 43,10 % 40 – 47

Trombosit 256 330 103/µL 142 – 424

FAAL HATI

AST/ SGOT 23 28 U/L 0 - 40

ALT/ SGPT 46 35 U/L 0 - 41

FAAL GINJAL

Ureum 24,50 28 mg/dL 16,6 – 48,5

Kreatinin 0,87 35 mg/dL <1,2

M. Karbohidrat

GD Sewaktu 103 mg/dL < 200

GDP 66 mg/dL 60 – 100

GD II 125 mg/dL < 130

SE

Natrium (Na) 130 mmol/L 136 – 145

Kalium (K) 4,41 mmol/L 3,5 – 5,0

 Klorida (Cl) 109 mmol/L 109

Tumor Marker

CEA 2,98 ng/mL <5,0

NSE 221 ng/mL 15,7 – 17,0

Infection Mark

TB ICT (-) Negatif

Anti Toxo IgM 0,396 <0,8

Anti Toxo IgG 99,33 IU/mL <1

 Foto thorax : dalam batas normal

 EKG : sinus rhythm 80 x/mnt
 CT scan kepala + kontras
Kesimpulan :
Lesi kistik di CPA kiri susp kistik scwannoma yang mendesak pons ke lateral kanan
serta menyebabkan hidrocephalus obstruksi ringan setinggi ventrikel IV. Edema
cereberi.

 MRI kepala + kontras

Kesimpulan : Massa mixed solid kistik bersepta pada CPA diserta penyangatan pada
canalis acusticus internus kiri susp kistik schwannoma, mendesak cerebellum,
mesensefalon dan pons ke sisi kanan. Senile brain atrofi disertai lesi white matter
sesuai dengan degenerasi Fasekaz gr II.
3.10. Follow Up

19/6/2014 20/6/2014 21/6/2014

S: Nyeri Kepala (+) S: Nyeri Kepala (+) S: Nyeri Kepala (<)
O: TD 150/80 N 80 RR O: TD 130/80 N 80 RR O: TD 120/80 N 80 RR
20 t 36,5 24 t 36,0 18 t 36,3
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
neurologis: neurologis: neurologis:
Ataxia (+) Ataxia (+) Ataxia (+)
A: SOP Cerebri A: SOP Cerebri A: SOP Cerebri
infratentorial dg infratentorial dg infratentorial dg
hidrocephalus hidrocephalus hidrocephalus
Pdx: Pdx: Pdx: MRI kepala 24/6
D/MRI kepala + Co NS MRI kepala 24/6 + Co VP Shunt jika Px setuju
Ptx: NS Ptx:
IVFD NS 20 tpm Ptx: IVFD NS 20 tpm
Inj Antrain 3x1 Amp IVFD NS 20 tpm Inj Antrain 3x1 Amp
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Antrain 3x1 Amp Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Dexametason Inj Ranitidin 2x50mg Inj Dexametason
4x5mg Inj Dexametason 4x5mg
Diet tinggi kalori tinggi 4x5mg Diet tinggi kalori tinggi
protein 1700 kkal/hari Diet tinggi kalori tinggi protein 1700 kkal/hari
protein 1700 kkal/hari
23/6/2014 24/6/2014 25/6/2014
S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<)
O: TD 130/80 N 80 RR O: TD 120/80 N 80 RR O: TD 130/80 N 80 RR
20 t 36,5 18 t 36,3 22 t 36,6
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
neurologis: neurologis: neurologis:
Ataxia (+) Ataxia (+) Ataxia (+)
A: SOP Cerebri A: SOP Cerebri A: SOP Cerebri
infratentorial dengan infratentorial dengan infratentorial dengan
hidrocephalus hidrocephalus hidrocephalus
Pdx: MRI kepala 24/6 Pdx: MRI kepala (+) Pdx:
VP Shunt jika Px setuju VP Shunt jika Px setuju VP Shunt jika Px setuju
Ptx: Ptx: Ptx:
IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm
Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Dexametason Inj Dexametason Inj Dexametason
4x5mg 4x5mg 4x5mg
Diet tinggi kalori tinggi Diet tinggi kalori tinggi Diet tinggi kalori tinggi
protein 1700 kkal/hari protein 1700 kkal/hari protein 1700 kkal/hari
26/6/2014 27/6/2014 29/6/2014
S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<)
O: TD 130/80 N 76 RR O: TD 130/80 N 76 RR O: TD 130/80 N 76 RR
18 t 36,4 18 t 36,4 18 t 36,4
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
neurologis: neurologis: neurologis:
Ataxia (+) Ataxia (+) Ataxia (+)
A: Tumor CPA susp A: Tumor CPA susp A: Tumor CPA susp
Schwannoma Schwannoma Schwannoma
Pdx: Pdx: Pdx:
Ptx: Ptx: Ptx:
IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm
Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Dexametason Inj Dexametason Inj Dexametason
3x5mg 3x5mg 3x5mg
Diet tinggi kalori tinggi Diet tinggi kalori tinggi Diet tinggi kalori tinggi
protein 1700 kkal/hari protein 1700 kkal/hari protein 1700 kkal/hari
30/6/2014 1/7/2014 2/7/2014
S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<) S: Nyeri Kepala (<)
O: TD 130/80 N 76 RR O: TD 120/80 N 76 RR O: TD 130/80 N 80 RR
18 t 36,4 18 t 36,4 18 t 36,4
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
neurologis: neurologis: neurologis:
Ataxia (+) Ataxia (+) Ataxia (+)
A: Tumor CPA susp A: Tumor CPA susp A: Tumor CPA susp
Schwannoma Schwannoma Schwannoma
Pdx: VP Shunt jika Px Pdx: VP Shunt jika Px Pdx: VP Shunt jika Px
setuju setuju setuju
Ptx: Ptx: Ptx:
IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm IVFD NS 20 tpm
Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp Inj Antrain 3x1 Amp
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Dexametason Inj Dexametason Po: Dexamethason 3x1
2x5mg 1x5mg Diet tinggi kalori tinggi
Diet tinggi kalori tinggi Diet tinggi kalori tinggi protein 1700 kkal/hari
protein 1700 kkal/hari protein 1700 kkal/hari Pasien PP