17/03/24

MORNING REPORT
KELOMPOK D UNISMA

LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM MALANG
2024
 RINGKASAN DATA PASIEN
IDENTITAS
Nama : Tn.Martadji
Usia : 79 Tahun
Alamat : Dsn Separah Kardu
Suku : Madura
Ruang : irna A
MRS : 17.03.2024
Pukul : 17.30 WIB
 RINGKASAN DATA PASIEN
ANAMNESIS
Keluhan Utama: bab warna hitam
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu dengan keluhan bab warna hitam sejak 3
hari yang lalu, awalnya konsistensi keras kemudian lunak sebanyak 1 kali (bab hitam terakhir).
Pasien merasa lemas dan pusing kepala belakang. Kedua kaki bengkak sejak 15 hari yll. Mual (+),
muntah (-), demam (-), batuk (+), pilek (-), sesak (+), BAK normal
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Hipertensi : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
• Asma : (+)
• Kolestrol : (+)
• Asam Urat : (+)
Riwayat Penyakit Keluarga: (-)
Riwayat Pengobatan: anti nyeri(obat linu)
Riwayat kebiasaan dan sosial:
• Merokok : (tidak)
• Kopi : (tidak)
• Konsumsi obat-obatan : anti nyeri
• Pedas : (-)
• Jamu : (-)
• Asam : (-)
Riwayat alergi: tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Composmentis
GCS :E4 V5 M6
TTV TD : 154/83 mmHg, HR : 105 x/menit, RR : 26 x/mnt, T : 36.5 ℃, SpO2 99% room air
Kepala Normocephal
Mata : konjungtiva anemis Sklera ikterik (-/-) pupil (3mm/3mm)
(+/+) Reaksi cahaya (+/+)
Leher : Deformitas (-) Jejas (-) Massa (-)
Thorax  Paru- : Inspeksi Bentuk dada dan pergerakan simetris, retraksi (+/+)
paru
: Palpasi Fremitus seimbang (D=S)
: Perkusi Sonor (+/+)
: Auskultasi Vesikuler (-/-), rhonki (-/-), wheezing (+/+)
Thorax  Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat
: Palpasi ictus cordis tidak teraba
: Perkusi batas jantung dalam batas normal
: Auskultasi S1 S2 tunggal reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen :
• Inspeksi : Datar (+), Distensi (-), massa (-), scar (-), jejas (-), spider navi
(-)
• Auskultasi : Peristaltic (+) normal, metalic sound (-), bruitz (-)
• Perkusi : timpani, Nyeri ulu hati (-) shifting dullnes (-), undulasi (-) meteorismus
(-), Nyeri ketok ginjal (-) - - -
• Palpasi : Supel (+), defans muscular (-)
- - -

- - -

 Genitalia :
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas Superior
Simetris, limitasi ROM (-/-), edema (-/-), hiperemi (-/-), tangan
tidak bisa menggenggam (-/-), tremor (-/-)
Akral : hangat

Inferior
Simetris, limitasi ROM (-/-), edema (+/+), hiperemi (-/-), tremor
(-/-)
Akral : hangat
 Nama Pemeriksaan Hasil Flag Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLGI
PEMERIKSAAN PENUNJANG DARAH LENGKAP

17 Maret 2024 Leukosit (WBC)

HITUNG JENIS
18.2 103/µL Pr : 3.6 – 11.0

Neutrofil 86.1 % 42 – 70
Limfosit 8.0 % 22 – 40
Monosit 4.2 % 4–8
Eosinofil 1.5 % 2–4
Basofil 0.2 % 0-1
Eritrosit (RBC) 1.42 x106/µL Pr : 3.8 – 5.2
Hemoglobin (HGB) 4.2 * g/dl Pr : 11.7 – 15.5
Hematokrit (HCT) 13.2 * % 37.0 – 54.0
MCV 93.0 fL 80.0 – 100.0
MCH 29.6 pg 27.0-34.0
MCHC 31.8 * g/dl 32.0 – 36.0
RDW 16.1 % 11.0 – 16.0
Trombosit (platelet) 316 * ribu/mm3 150 – 440
MPV 10.5 * fL 7.2 – 11.1
FUNGSI GINJAL
BUN 39 Mg/dl 4.6 – 23
Creatinin 0.88 Mg/dl Pr: 0.6 – 1.1
Glukosa darah
Glukosa sewaktu 119 Mg/dl 70-125
Elektrolit
Natrium 143 Mmol/L 135-148
Kalium 4.3 * Mmol/L 3.50 – 5.30
Chlorida 109 * Mmol/l 98 - 107
WDx
• Anemia normokrom normositer + melena pro evaluasi + sepsis
condition
• Ddx :
• Gastritis Erosif
• varises esofagus

• Susp OA : foto genue

TERAPI
• Inf. PZ 14tpm
• Inj. Santagesik 1gr
• Inj. Omeprazole 1x40mg
• PRC 2 labu/hari dengan premed Lasix 1 amp
• Laxadin 3x1
 PLANNING
INITIAL
CLUE AND CUE
DIAGNOSIS DIAGNOSIS TERAPI MONITORING EDUCATION
- bab warna hitam sejak - melena - USG abdomen Inf. PZ 14tpm 1. Obs. Ttv • Edukasi kepada
2 hari yang lalu, - Endoskopi Inj. Santagesik 1gr keluarga pasien
awalnya konsistensi - HbsAg skrining Inj. Omeprazole 40mg mengenai diagnosis,
keras kemudian lunak pemeriksaan dan
sebanyak 1 kali (bab rencana terapi pasien
hitam terakhir)

- Lemas - Anemia - SI PRC 2 labu/hari 1. Kadar hemoglobin • Makan makanan gizi

- Konjungtiva anemis normokrom - TIBC dengan premed Lasix seimbang terutama
+/+ normositer - Retikulosit 1 amp sayuran berwarna
- Hemoglobin: 4.2 g/dl hijau
- MCV : 93 fL

- HR ≥ 90 (105x/mnt) - Sepsis : - Leukosit Eliminasi sumber 1. Kultur

- RR SIRS+sumber - Neutrofil infeksi
≥20x/mnt(26x/mnt) Infeksi - Limfosit Resusitasi : Kalo menunjukkan
- Takikardi -O2 sepsis antibiotik masuk
- WBC count abnormal -tx cairain :Inf. PZ
≥12.000/mm3 -Transfusi darah :
(18.200/mm3) PRC 2 labu/hari
- Mual dengan premed Lasix
1 amp
TERIMA KASIH