TUTORIAL KLINIK –

JUVENILE RHEUMATOID
ARHTRITIS
JOERDY PUTRA PANANNANGAN
PEMBIMBING : DR. HJ. SUKARTINI, SP. A
KASUS

Identitas Pasien
• Nama : An. NAP
• Usia : 6 Tahun 5 bulan (14 November 2014)
• Agama : Islam
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Jl. Gerilya Samarinda
• Masuk Rumah Sakit pada tanggal 30 April 2021
ANAMNESIS

Keluhan Utama
• Nyeri pada kedua lutut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang
• Orangtua pasien membawa anak ke Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie dengan nyeri
pada kedua lutut sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada lutut
menyebabkan anak kesulitan untuk berjalan. Anak putus berobat 1 bulan yang lalu
Keluhan disertai dengan lebam-lebam di kaki. Pasien juga batuk dan pilek.
Riwayat Penyakit Dahulu
• alergi (-), sebelumnya anak pernah terdiagnosis juvenile rheumatoid arthritis sehingga
anak harus mengonsumsi obat secara teratur.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Penyakit/gejala serupa (-), alergi (-)
 Riwayat Tumbuh Kembang
Riwayat Imunisasi
• BB Lahir : 3700 gram
• Pasien menerima imunisasi lengkap. • PB Lahir : 49 cm
• BB Sekarang: 23 kg
• PB Sekarang : 117 cm
• Tengkurap : Lupa
• Duduk : Lupa
• Berdiri : 12 bulan
• Berjalan : 18 bulan
• Berbicara : Lupa
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Tampak sakit ringan Tanda vital

• Kesadaran : Composmentis (GCS • Tekanan darah : 100/60 mmHg
E4V5M6) • Frekuensi nadi : 92 kali/menit
• Antropometri • Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Berat badan : 23 kg • Suhu : 36,6 0C
Panjang badan : 117 cm
Kepala/leher Jantung
• Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-), pembesaran • Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
KGB (-) • Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
• Telinga : tidak ada kelainan • Perkusi : -
• Hidung : tidak ada kelainan • Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
• Mulut dan tenggorokan: tidak ada kelainan Abdomen
Paru • Inspeksi : distensi (-), ruam (-), pelebaran vena (-)
• Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, • Auskultasi : bising usus (+), metallic sound (-)
retraksi (-)
• Perkusi : timpani di semua kuadran
• Palpasi : Fremitus raba dextra = sinistra
• Palpasi : soefl, nyeri tekan (-) epigastrium, organomegali (-)
• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
• Auskultasi : Vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas
• Atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT
< 2 detik
• Bawah : Akral hangat, edema (-/-), CRT
< 2 detik, nyeri pada lutut terutama saat
berjalan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (30/04/2021)

Kimia Klinik (30/04/2021)

Leukosit 7,22 x 103/µL 6,00 – 17,50 x 103/µL

Ureum 27,6 mg/dL 16,6 – 48,5 mg/dL
Eritrosit 4,60 x 10 /µL
6
3,90 – 5,90 x 10 /µL
6

Hemoglobin 12,3 g/dL 14,0 – 18,0 g/dL Kreatinin 0,6 mg/dL 0,7 – 1,2 mg/dL

Hematokrit 36,2% 34,0 – 40,0%

Kalsium 9,8 mgl/L 8,1 – 10,4 mg/dL

MCV 78,7 fL 81,0 – 99,0 fL

SGOT 37 U/L < 40 U/L
MCH 26,7 pg 27,0 – 31,0 pg

MCHC 33,9 g/dL 33,0 – 37,0 g/dL SGPT 15 U/L <41 U/L

Trombosit 467 x 103/µL 150 – 450 x 103/µL

 Imuno-Serologi (3/5/2021)

Rheumatoid Factor < 8 IU/ml < 8 IU/ml

Elektrolit (24/04/2021)
ANA Test 0,2 < 1,0 OD ratio
Natrium 136 mmol/L 135 – 155 mmol/L

Negatif: 0 – 138
Kalium 4,2 mmol/L 3,6 – 5,5 mmol/L
Moderate positive: 139 –
Anti DS DNA 3,7 units/ml
370,4
Klorida 105 mmol/L 98-108 mmol/L
Strong positive: ≥ 370,5
FOLLOW UP

Tanggal S O A P
30/04/2021 Pasien merasakan nyeri KU: lemah JRA + HSP Metilprednisolon 4 mg P.O 2-2-
pada lutut selama Kesadaran: CM, GCS: 15 1
seminggu terakhir. Putus
Cek ANA test, Anti DS test,
Skala nyeri: 4
minum obat 1 bulan lalu
factor rheumatoid.
TD: 105/68 mmHg

RR: 20x/menit

N: 90 x/menit

T: 36,3°C
1/5/2021 Nyeri pada lutut dan kaki KU: sedang JRA Metilprednisolon 4 mg P.O 2-2-1

Tidak ada demam Kesadaran: CM, GCS: 15 dd HSP Calc 1 x ½ tab P.O

Skala nyeri: 2-3 (nyeri

ringan)

TD: 99/66 mmHg

RR: 20 x/menit

N: 86 x/menit

T: 36,2°C
2/5/2021 Nyeri pada lutut dan kaki KU: sedang JRA Metilprednisolon 4 mg P.O 2-2-1

Tidak ada demam Kesadaran: CM, GCS: 15 dd HSP Calc 1 x ½ tab P.O

Skala nyeri: 2 (nyeri ringan)

TD: 100/70 mmHg

RR: 20 x/menit

N: 86 x/menit

T: 36,2°C
3/5/2021 Nyeri pada lutut dan kaki KU: baik JRA Metilprednisolon 4 mg P.O 2-2-1
berkurang
Kesadaran: CM, GCS: 15 ISPA Calc 1 x ½ tab P.O
Gatal-gatal pada kaki dan
Skala nyeri: 2 (nyeri ringan) Eritromisin syr 3 x 1 ½ cth
tangan
TD: 100/70 mmHg Puyer CM 2,4 mg + N-asetilsistein
Batuk-batuk
RR: 20 x/menit 200 mg

Ibuprofen 3 x 200 mg P.O

N: 92 x/menit

T: 36,6°C

4/5/2021 Nyeri pada lutut dan kaki KU: baik JRA Metilprednisolon 4 mg P.O 2-2-1

Batuk-batuk Kesadaran: CM, GCS: 15 ISPA Calc 1 x ½ tab P.O

Skala nyeri: 1-2 (nyeri ringan) Eritromisin syr 3 x 1 ½ cth

TD: 110/70 mmHg Puyer CM 2,4 mg + N-asetilsistein

200 mg
RR: 20 x/menit
Ibuprofen 3 x 200 mg P.O
N: 90 x/menit

T: 36,7°C
5/5/2021 Nyeri pada lutut dan KU: baik JRA Metilprednisolon 4 mg
kaki berkurang Kesadaran: CM, ISPA P.O 2-2-1

Batuk-batuk GCS: 15 Calc 1 x ½ tab P.O

Skala nyeri: 1-2 Eritromisin 3 x 1 ½ cth

(nyeri ringan) Puyer CM 2,4 mg + N-
TD: 100/60 mmHg asetilsistein 200 mg

RR: 20 x/menit Ibuprofen 3 x 200 mg

N: 92 x/menit P.O

T: 36,6°C
TINJAUAN PUSTAKA

• Definisi
Penyakit reumatik merupakan sekelompok penyakit yang sebelumnya dikenal sebagai
penyakit jaringan ikat. Kelompok penyakit ini terdiri dari berbagai penyakit yang sangat
banyak jumlah dan jenisnya yang ditandai dengan artritis sendi yang mempunyai
penampilan klinik dan penyebab yang berbeda. Berhubungan dengan respon spesifik tubuh
yang didasari oleh pathogenesis imunoinflamatorius, dan diaktivasi oleh kontak dengan
antigen.
KLASIFIKASI

• JRA menurut ACR

1 Usia onset kurang dari 16 tahun
2 Artritis pada satu sendi atau lebih yang ditandai oleh bengkak atau efusi
sendi, atau oleh dua dari gejala kelainan sendi berikut: gerakan sendi
terbatas, nyeri atau sakit pada gerakan sendi, dan peningkatan suhu di daerah
sendi

3 Lama sakit lebih dari 6 minggu

4 Jenis onset penyakit dalam 6 bulan pertama diklasifikasikan sebagai

a. pausiartikular (oligoartritis): 4 sendi atau kurang

b. poliartritis: 5 sendi atau lebih

c. penyakit sistimik: artritis disertai demam intermiten

5 Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan


• Juvenile Chronic Arthritis menurut EULAR:
1 Usia onset kurang dari 16 tahun
2 Artritis pada satu sendi atau lebih yang ditandai oleh bengkak
atau efusi sendi, atau oleh dua dari gejala kelainan sendi
berikut: gerakan sendi terbatas, nyeri atau sakit pada gerakan
sendi, peningkatan suhu di daerah sendi
3 Lama sakit lebih dari 3 bulan
4 Jenis onset penyakit setelah 6 bulan diklasifikasikan
sebagai:
a. pausiartikular (oligoartritis): 4 sendi atau kurang
b. poliartritis (5 sendi atau lebih), FR negatif
c. poliartritis (5 sendi atau lebih), FR positif
d. spondilitis angkilosis
e. artritis psoriatik
f. penyakit sistimik: artritis disertai demam intermiten
5 Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan
 Santiago (1994) Durban (1997)
Sistemik Sistemik

 Definite
• Artritis idiopatik juvenil menurut (ILAR):  probable

Oligoartritis Oligoartritis
Oligoartritis extended  persisten
 extended

Poliartritis FR negatif Poliartritis FR negatif

Poliartritis FR positif Poliartritis FR positif
Artritis psoriatik Artritis psoriatik
Artritis yang berhubungan dengan Artritis yang berhubungan dengan
entersitis entesitis

Artritis lain

 tidak sesuai dengan salah

satu kategori
 sesuai dengan lebih dari satu
kategori
EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terdapat pada semua ras dan area geografik, namun insidensinya di seluruh
dunia berbeda-beda. Insidensi artritis kronik bervariasi antara 2 sampai 20 per 100.000.
Artritis kronik pada anak biasanya bermula sebelum usia 16 tahun. Namun usia onset juga
dapat lebih awal, dengan frekuensi tertinggi antara usia 1-3 tahun, meskipun juga
tergantung pada tipe onset. Jenis kelamin perempuan lebih sering terkena daripada laki-laki
dan rasio tergantung pula pada tipe onset
PATOGENESIS
• Etiologi belum diketahui pasti
• Hilangnya kemampuan toleransi tubuh
terhadap antigen diri
• Autoantigen tersebut dapat dipengaruhi
oleh berbagai rangsangan
• Kerusakan mikrovaskular serta proliferasi
sel synovia
• Sel polimorfonuklear predominan pada
tahap awal, namun berikutnya akan
didominasi oleh limfosit, makrofag, dan sel
plasma
• Mekanisme kerusakan jaringan yang lebih
menonjol disebabkan oleh respons imun
seluler
MANIFESTASI KLINIS

• Gejala klinis utama yang terlihat secara obyektif adalah artritis, dimana sendi yang
terkena teraba hangat dan biasanya tidak terlihat eritema. Secara klinis artritis ditentukan
dengan menemukan salah satu dari gejala pembengkakan atau efusi sendi; atau dengan
menemukan paling sedikit 2 gejala inflamasi sendi, yaitu Gerakan sendi yang terbatas,
nyeri atau sakit pada pergerakan dan panas
• Gejala klinis lain yang dapat terlihat adalah berupa tenosynovitis, yang biasanya terjadi
pada pembungkus tendon ekstensor dari dorsum manus, pembungkus tendon ekstensor
dari dorsum pedis, tendon tibia posterior, tendon peroneus longus dan brevis di sekitar
pergelangan kaki
EVALUASI KLINIS DAN LABORATORIUM

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

• Dapat dimulai kapan saja dari usia 8 • Pembengakakan sendi atau nyeri
bulan hingga remaja (spontan atau nyeri tekan) sendi desertai
• Kekakuan pagi hari keterbatasan Gerakan

• Rasa cemas, takut, dan penolakan terus • Demam dan ruam merupakan ciri JRA
mempengaruhi ekspresi nyeri mereka bentuk sistemik
Laboratorium
• Adanya autoantibodi, khususnya antibody
antinukleus (ANA) dan rheumatoid factor
(RF), tidak spesifik untuk tipe JRA tertentu.
• Cairan synovium pada JRA biasanya adalah
eksudat inflamatorik dengan hitung sel darah
putih 10.000 sampai 50.000 sel/µL, terutama
neutrophil, dan beberapa sel darah merah
Pencitraan
• Radiologi polos biasanya normal pada
penyakit dini atau ringan, tetapi
berkurangnya tulang rawan, osteoporosis
periarticular, erosi, sclerosis, subkondral
lusen, dan deformitas dapat ditemukan
pada penyakit yang telah lama atau berat.
TATALAKSANA

Anti-Inflamasi non Steroid (AINS) Analgesik

• Ibuprofen merupakan antiinflamasi derajat • Asetaminofen dalam 2-3 kali pemberian
sedang dan mempunyai toleransi yang baik dapat bermanfaat untuk mengontrol
pada dosis 35mg/kgBB/hari, dibagi dalam nyeri atau demam terutama pada
3-4 dosis dan diberikan bersama makanan
penyakit sistemik
• Diklofenak juga dapat diberikan pada anak
yang tidak dapat AINS lain karena adanya
efek samping lambung, dengan dosis 2-3
mg/kgBB/hari, dibagi dalam 3 dosis
Imunosupresan (metotreksat)
• Indikasinya adalah untuk poliartritis berat,
oligoartritis yang agresif atau gejala sistemik
• Dosis inisial 5 mg/m2/minggu dapat
dinaikkan menjadi 10 mg/m2/minggu bila
respon tidak adekuat setelah 8 minggu
pemberian (dosis maksimum 30 mg/m2).
Lama pengobatan yang dianggap adekuat
adalah 6 bulan
Kortikosteroid
• Dosis rendah prednisone (0,1-0,2 mg/kgBB) dapat
digunakan.
• Untuk gejala penyakit systemin berat yang tak
terkontrol diberikan prednisone 0,25-1mg/kgBB/hari
dosis tunggal (maksimum 40 mg) atau dosis terbagi.
• Protocol yang diberikan dapat terdiri dari single pulse
dengan jarak 1 bulan dengan pulse berikutnya, atau 3
pulse diberikan berurutan dalam 3 hari dalam 1 bulan,
atau 3 pulse diberikan secara berselang hari dalam 1
bulan.
Nutrisi dan Latihan fisik
• Nutrisi dan vitamin suplemen (vitamin D
dan asam folat) menjadi aspek penting
dalam penatalaksanaan jangka Panjang
• Latihan fisik bertujuan untuk
meminimalisasi nyeri, menjaga dan
mengembalikan fungsi dan mencegah
deformitas dan disabilitas
KOMPLIKASI

• Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

• Nyeri abdomen yang berhubungan dengan ulkus dan gastritis, hepatotoksik atau nefrotoksik
• Vasculitis atau ensefalitis
• Gagal ginjal
• Anemia hemolitik dan pericarditis
• Uveitis
• Masalah psikologi anak akibat penyakit ini, seperti depresi, ansietas dan masalah di sekolah
PROGNOSIS

• Sebagian besar penderita JRA (70-90%) sembuh tanpa kecacatan yang berarti, hanya
10% diantaranya yang membawa cacat sampai dewasa.
• Angka kematian yang terjadi kemudian pada JRA sedikit rendah (2-4%)
PEMBAHASAN
(Anamnesis)
- Pasien pertama kali mengalami nyeri pada lutut
- Gejala awal : sendi yang terkena teraba terutama pada saat berjalan
hangat dan biasanya tidak terlihat - Merasakan nyeri di daerah sendi ekstermitas
eritema. Gerakan sendi yang terbatas, (lutut)
nyeri atau sakit pada pergerakan dan - Terdapat lebam-lebam pada kulit
panas - Tidak ada demam pada anak
- Pada tipe sistemik, ditandai oleh demam  
intermiten dengan puncak tunggal atau
 
ganda lebih dari 39°C selama dua
 
minggu atau lebih, artritis, dan biasanya
disertai kelainan sistemik lain berupa  
ruam rheumatoid linier di tubuh atau  
ekstremitas, serta kelainan visceral
 
(hepatosplenomegaly, serositis,
 
limfadenopati)
 
Bila kriteria diagnosis menurut ACR sebagaimana tercantum di
bawah ini, yaitu

Usia onset kurang dari 16 tahun.

Artritis pada satu sendi atau lebih yang ditandai oleh bengkak atau
efusi sendi, atau oleh dua dari gejala kelainan sendi berikut:
gerakan sendi terbatas, nyeri atau sakit pada gerakan sendi,
Tanda vital
dan peningkatan suhu di daerah sendi.
Frekuensi nadi : 92 kali/menit
Lama sakit lebih dari 6 minggu. Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36,6 0C
Jenis onset penyakit setelah 6 bulan diklasifikasikan sebagai: Tekanan darah : 100/60 mmHg
 
a. pausiartikular (oligoartritis): 4 sendi atau kurang
- Ekstremitas
b. poliartritis (5 sendi atau lebih), FR negatif
Atas : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, nyeri pada lutut terutama
c. poliartritis (5 sendi atau lebih), FR positif
saat berjalan
d. spondilitis angkilosis Bawah : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2 detik, nyeri pada lutut
e. artritis psoriatik terutama saat berjalan

f. penyakit sistimik: artritis disertai demam intermiten

Penyakit artritis juvenil lain dapat disingkirkan

 (Pemeriksaan Penunjang)
Darah Lengkap (14/04/2021)
Leukosit : 7,22 x 103/µL
Eritrosit : 4,60 x 106/µL
Walaupun tidak ada yang patognomonik namun
Hemoglobin : 12,3 g/dL
secara klinis dapat ditemukan beberapa gejala klinis
Hematokrit : 36,2%
yang menyokong kecurigaan ke arah JRA, yaitu kaku
Trombosit : 467 x 103/µL
sendi pada pagi hari, ruamreumatoid, demam
  
intermitten, pericarditis, uveitis kronik, spondylitis
Ana Test (3/5/2021) : 0,2 (-)
servikal, nodul rheumatoid, tenosynovitis, atau pada
pemeriksaan laboratorium ditemukan antibody Rheumatoid factor (3/5/2021) : < 8 IU/ml
antinuclear (ANA), factor rheumatoid (FR), serta Anti DS DNA (3/5/2021) : 3,7 units/ml (-)
peningkatan titer komplemen C3 dan C4.  
 
 (Penatalaksanaan)
Dasar pengobatan JRA adalah suportif, bukan kuratif. • Metil Prednisolon 4 mg 2-2-1
Tujuan pengobatan adalah mengontrol nyeri, menjaga • Calsium Carbonat
kekuatan dan fungsi otot serta rentang Gerakan (range
• Eritromisin 3 x 1 ¼ cth
of motion), mengatasi komplikasi sistemik,
memfasilitasi perkembangan dan pertumbuhan yang • CTM 2,4mg, N-Asetilsistein 200 mg; pulv 3x1

normal. Karena itu pengobatan dilakukan secara • Ibuprofen 200 mg 3x1

terpadu untuk mengontrol manifestasi klinis dan
mencegah deformitas dengan melibatkan dokter anak,
ahli fisioterapi, latihan kerja, pekerja social, dan bila
perlu konsultasi pada ahli bedah dan psikiatri.

Medikamentosa yang dapat digunakan dalam

pengobatan juvenile rheumatoid artritis adalah AINS,
kortikosteroid, analgesic, serta imunosupresan
TERIMAKASIH