LAPORAN KASUS

Pembimbing:
Dr. Achmad Hanafi, Sp.JP

Oleh:
Tio Fernanda Surya Prastama
(202120401011083)

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 IDENTITAS
 Nama : Ny. S
 Usia : 87 th
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Tulungagung
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : SD
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal MRS : 08 November 2022
 ANAMNESIS
Keluhan utama
• Nyeri dada

RPS
• Pasien datang ke RS Bhayangkara Kediri tanggal 08/11/2022
dengan keluhan nyeri dada bagian kiri, ulu hati seperti ditusuk-
tusuk, tidak tembus punggung, tidak ada penjalaran ke lengan
ataupun leher, pasien juga mengeluhkan sesak nafas dan lemas,
tidak muntah dan tidak pusing
 ANAMNESIS
RPD
• Penyakit jantung (+)
• HT (+)
• DM (-)
• Riwayat alergi obat dan makanan (-)

RPK
• DM (-), HT (-)

RPSos
• Pasien sehari-hari sebagai Ibu Rumah Tangga
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Lemas

Kesadaran
• GCS 456

Vital Sign
• TD : 110/65 mmHg
• Nadi : 74 kali/menit
• RR : 24 kali/menit
• Suhu : 36,6 ̊ C
• SpO2 : 94%
Kepala/Leher
• a/i/c/d : −/−/−/+

Pulmo
• Inspeksi : retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : pergerakan dinding dada simetris
• Perkusi : sonor +/+
• Auskultasi : ves/ves, Rh -/-, Wz -/-

Cor
• Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
• Palpasi : ictus kordis kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi : batas jantung normal
• Auskultasi : S1/S2 irreguler, murmur (-), gallop (+)
Abdomen
• Inspeksi : massa (-)
• Palpasi : NT Abdomen
- + +
- - -
- - -

• Perkusi : shifting dullness (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal
Ekstremitas
• Akral hangat, kering, merah
• CRT < 2 detik
• Edema (-)
 Darah
EKG
Lengkap
Kimia
PEMERIKSAAN
Darah
PENUNJANG
 I II

III aVR

aVL aVF
V1 V2

V3 V4

V5 V6
INTERPRETASI
1. Irama Sinus Reguler. HR: 69x/Menit

2. Gelombang P Normal. Tinggi kurang dari 2,5 mm

3. Gelombang Q Normal lebarnya kurang dari 1mm

4. ST Segmen Normal: 0,5-2mm

5. PR Interval Normal: 0,12-0,20

6. Q dalam di Lead III, aVf di v1, v2

7. Frontal Axis: LI: 6; LaVf: 8 (Dalam Batas Normal)

8. Horizontal Axis: Clockwise

Kesimpulan PJK OMI Inferior dan anterior

 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Eritrosit 4,49 3.50 - 5.50 x 106/ul Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 14,2 11.0 -16.0 g/dl Leukosit 11,64 3.5 – 10.0 x 103 /ul
Hematokrit 39.3 35.0 - 50.0 % NEUT 72,4 50 – 70
LYMP 18,7 20 – 40 %
MCV 87,6 82.0 – 95.0 fl
MONO 7,4 2–8%
MCH 31,5 27.0 – 31.0 pg
LED 31 3 – 8 /jam
MCHC 36 32.0 – 36.0 %
RDW-CV 14,6 11.0 – 16.0 %
RDW-SD 42,1 39.0 – 52.0 %
Thrombosit 311 150 – 300 x 103 /ul
MPV 9.5 6.0 – 11.0 fl
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Cholesterol Total 250 <200 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Triglyserida 82 <150 mg/dl
Na 134 136-145 mmol/L
Cholesterol HDL 37 >40 mg/dl
K 4,29 3.5-5.1 mmol/L
Cholesterol LDL 197 <100 mg/dl
Cl 102 98-106 mmol/L
BUN 39,5 9.0-18.0 mg/dl
Creatinin 1.97 0.6-1.2 mg/dl
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Asam Urat 10,4 2.4-5.7 mg/dl
Glukosa Sewaktu 117 70-200 mg/dl
SGOT 32 0-31 U/L
SGPT 14 0-42 U/L
PLANNING THERAPY

• RL Extra -> 20 tpm

• Ranitidin 2 x 50 mg
• ODR 3x4 mg
• Clopidogrel 1x1
• Atorvastatin 1x 20mg
• ISDN 3x5mg
• Allupurinol 3x1
  Keluhan pasien
 TTV
 EKG

PLANNING MONITORING
 Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga
 Menjelaskan rencana terapi dan pemeriksaan penunjang yang akan
dilakukan
 Menjelaskan prognosis penyakit

PLANNING EDUCATION
TERIMAKASIH