POMR 

(Problem Oriented Medical Record)

Nama              : Ny. T                                                                                                                                        Tanggal Periksa/MRS : 07 November 2022
Jenis kelamin  : Perempuan                                                                                                                               Alamat                         : Kediri
Usia                 : 49 Tahun

DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI

Identitas Pasien  Ny.T 49  Dypsneu 1.1 CHF  EKG  MRS 1. TTV  1.Menjelaskan
Nama : Ny. T Tahun  Foto  Inf PZ 1500 cc 2. Keluhan kepada pasien
Usia : 49 tahun   Sesak nafas Thoraks  10 tpm pasien dan keluarga
Jenis Kelamin : Perempuan hilang  DL 3. Hasil pasien tentang
Alamat : Kediri  timbul  Efusi Pleura 2.1 Efusi  UL  Furosemide pemeriksaan kondisi pasien
Tanggal MRS : 07  Terasa Pleura  Albumin, 3x1 ampul penunjang  saat ini.
November 2022 sesak apa Dextra et SC, BUN 4. Efek 2.Menjelaskan
  bila Sinistra  GDS  Bisoprolol 2,5 samping obat kepada pasien
ANAMENSIS  HBA1c mg 1x1 dan keluarga
Keluhan Utama : Sesak dipakai pasien tentang
Nafas aktivitas  Diabetes 3.1 DM Tipe  Ramipril 10 pemeriksaan
 Sesak akan Melitus II mg 1x1 penunjang yang
RPS :  berkurang akan dilakukan. 
-Pasien datang ke IGD RS kalau  Metformin 3.Menjelaskan
Bhayangkara Kediri dengan dipaki 500 3x1 kepada pasien
keluhan sesak nafas 2  Hipertensi 4.1 HT St 2 dan keluarga
minggu ini.
istirahat  Dapaglifozin pasien tentang
- Sesak nafas hilang duduk 5mg 1x1 prognosis dan
timbul tetapi terasa  Kalau komplikasi dari
sesak apa bila dipakai dipakai penyakit
berbaring  Edema 5.1 CHF  Rujuk ke dr. pasien. 
aktivitas 5.2 CKD Sp. PD
- Sesak akan berkurang sesak tidak
kalau dipaki istirahat berkurang
duduk  Pasien
mengeluh
 -Kalau dipakai berbaring kan dada
sesak tidak berkurang terasa
-Pasien mengeluhkan ampek
dada terasa ampek  Pasien
-Pasien juga juga
mengeluhkan badan mengeluh
bengkak 2 minggu ini, kan badan
awalnya tungkai naik ke bengkak 2
atas, sedikit demi sedikit minggu ini,
ke perut dan payudara awalnya
tungkai
RPD: naik ke
 DM (+) dari 2010 atas,
 HT (+) lama
sedikit
 Penyakit jantung (+)
demi
RPK : sedikit ke
-       HT (-) perut dan
-       DM (+): Ibu pasien payudara
 DM + dari
RPSos : - 2010
-    
 HT lama
Riw. Alergi :
-      alergi obat atau makanan  RP Jantung
disangkal  +
 Perkusi
PEMERIKSAAN FISIK thoraks
Keadaan umum : tampak redup
kesakitan (GCS 456)
VAS 6-7

TTV :
-       TD : 169/97 mmHg 
-       Nadi : 71x/menit 
-       RR : 24x/menit 
-       Suhu : 36,3°C 
-       SpO2 : 94%

Status Generalis
1.   Kepala
A/I/C/D : -/-/-/+
Faring  hiperemis (-)

2.   Leher
Trakea : simetris 
Peningkatan JVP (-)
Pembesaran KGB tidak
teraba 
3.   Thorax
Cor
I : ictus cordis tak
tampak
P : ictus tidak kuat
angkat, thrill (-)
P : batas jantung dbN
A : S1 S2 tunggal,
murmur(-), gallop (-) 
Pulmo
I : bentuk dada simetris,
retraksi dinding dada (-)
P : expansi dinding dada
simetris
P : redup +/+
A : vesikuler +/+, ronkhi
-/-, wheezing -/-
4.   Abdomen
 I : ukuran perut normal
P : nyeri tekan

- - -

- - -

- - -

Hepar dan lien tidak

teraba, acites (+)
P : redup (+) seluruh
regio abdomen
A : bising usus (+)
meningkat
5.   Ekstremitas
-  Akral hangat (+/+), pucat
- Edema
+ +

+ +

- CRT <2 detik