Nama : Khomariyana Purnama Sari (I 30)

NIM :201810401011073
Pembimbing : dr. Badrul Munir Sp.PD
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. S Tanggal Periksa : 10 Mei 2019

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Kediri
Usia : 70 tahun Pekerjaan : Petani
Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Keluhan utama : Badan - Laki-laki, 70 1.1. Respon 1.1. Hipoglikemia 1. BSN 1. MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan
Terasa Lemas tahun hipoglikemia ec Glimepirid 2. BS 2 JPP 2. D40% 1 flash pasien kepada keluarga
Anamnesis : - Weakness 3. HbA1c 3. periksa kembali GDA - Weakness pasien tentang
RPS : - Dizziness 4. DL 15 menit, bila > 100 - Dizziness diagnosa pasien,
Pasien mengeluh badan - Cold sweat mg/dL  inf D10%, - Cold sweat faktor
terasa lemas sejak 1 jam - Takikardi bila belum >100  inf - Takikardi predesposisi
- Blurred vision D20% - Blurred penyakit pasien,
SMRS saat pasien
- parasthesia 4. Menghentikan vision perkembangan
nonton tv. Beberapa
- Konsumsi OAD konsumsi glimepirid - parasthesia dan komplikasi
menit kemudian pasien (Glimepirid) dg 2. GCS yang bisa
5. Menyarankan pasien
juga merasa pusing makan hanya 3 untuk konsumsi 3. TTV (tensi, terjadi.
gliyeng, pandangan sendok nasi dan makanan manis dan nadi, RR, 2. Menjelaskan
kabur (berkunang- ½ potong mengandung kalori suhu) kepada keluarga
kunang) terasa ingin tempe serta kadar gula tinggi. 4. GDA tiap 1-2 pasien tentang
pingsan dan gelisah. - GDA 40 mg/dL jam rencana
Kemudian seluruh badan diagnosa, terapi
tiba-tiba terasa dingin, dan monitoring
berkeringat dan dari pasien.
kesemutan di kaki 3. Menjelaskan
tangan.mual (-) muntah kepada keluarga
pasien
(-) nyeri perut (-) nyeri
prognosis dari
dada (-) sesak (-). penyakit yang
diderita pasien
5 jam sebelum badan saat ini.
lemas pasien minum obat 4. Menyarankan
glimepirid 1 tablet. pasien untuk
Setelah minum obat - Laki-laki, 70 2.1 Infeksi Saluran 2.1 Cytitis 5. USG urologi Floroquinolon 3 x1 5. Keluhan BAK menambah
pasien hanya makan 3 tahun kemih Bawah 6. Urine lengkap Paracetamol 500 mg 3 x 1 pada pasien asupan makan
sendok nasi, lauk ½ - Febris 6. Efek samping 5. Menyarankan
potong tempe, yang - Poliuria obat pasien untuk
digoreng 1 jam sebelum - Nokturia konsumsi
dimakan dan minum air - Disuria makanan manis
- Urgency dan
putih hangat saja. karena
- polakisuria mengandung
pasien tidak nafsu makan
kalori serta
berberapa hari terakhir. kadar gula
Saat kejadian pasien tinggi.
tidak sedang berpuasa.
Obat glimepiride
didapatkan dari mantri 1
hari yll ketika periksa
keluhan kencingnya, saat
juga di cek gula
darahnya didapatkan 200
mg/dL kemudian diberi
obat glimepiride,
sebelumnya pasien tidak
pernah mempunyai
riwayat DM dan tidak
pernah mengonsumsi
OAD sebelumya.

BAB normal, lunak

lembek kuning
kecoklatan, lendir (-),
darah (-).
BAK sering kencing
sedikit-sedikit, tidak bisa
ditahan dan nyeri sejak
10 hari SMRS. Ketika
malam terbagun gara-
gara ingin kencing
hingga 10 x permalam.
Ngompol (-). warna urin
kuning terang, demam
(+) sumer-sumer terus
menerus, sejak 10 hari
SMRS, demam tidak
tinggi

RPD :
- Keluhan serupa (-)
- HT (-)
- DM (-)

RPK :
- Keluhan serupa (-)
- HT (-)
- DM (-)

RSosial :
- Seorang petani, jarang
minum karena ketika
ke sawah tidak
membawa minum
- Pasien sering menahan
kencing karena ketika
di sawah jauh dari toilet
Pemeriksaan Fisik :
Status generalis:
KU : lemas
GCS : E3 V5 M6

Vital Sign :
TD : 130/70 mmHg
N : 101x/menit
RR: 21x/menit
T ax : 36,0 °C
BB: 50 kg
TB: 158 cm
IMT: 20 (normal)

GDA: 40 mg/dL

K/L :
Anemia(-) / Ikterus (+) /
Cyanosis(-) / Dispneu(-
)/Katarak (-)

Thorax :
I : Gerak simetris,
gerakan dinding dada
simetris, retraksi -/-
Pa : ekspansi dinding
dada simetris, fremitus
taktil simetris, nyeri
tekan –
Pe : sonor/sonor
A : ves/ves, rh -/-, wh -/-
Cor:
I : iktus cordis tidak
tampak
Pa : Iktus cordis tidak
kuat angkat, thrill (-)
Pe : batas jantung normal
A : S1 S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
I : flat, striae (-),
benjolan (-)
A : BU (+) Normal
Pe : timpani
Pa : supel, hepar dan lien
tidak teraba, kesan buli
kosong
Ekstremitas atas:
- Akral hangat
- Edema -/-
- CRT < 2 detik
-
Ekstremitas bawah:
- Akral hangat
- Edema -/-,
- CRT < 2 detik