Nama : Muhammad Faruq Azmi

NIM : 201820401011155
Problem Oriented Medical Report (POMR) Interna Kelompok : I-31
Nama : Ny., I Pekerjaan : IRT
Usia : 44 th Status Pembayaran : BPJS
Alamat : Balowerti, Kota Kediri

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas : - Wanita, 44 th 1. Acute 1.1 Non ST- - Troponin T Non- - TTV  Menjelaskan
Ny. I (44 th) - Chest pain Coronary Elevation - CK-MB farmakologis: - Keluhan kepada pasien dan
MRS: 17 Januari 2020 - Diaforesis Syndrome Myocardial - Foto Thorax - Bed rest pasien (nyeri keluarga mengenai
Malaise (ACS) Infarction PA - O2 Nasal dada) diagnosis,
Keluhan Utama : - Dyspneu (NSTEMI) canule 3 lpm - EKG penyebab , rencana
Nyeri dada - Hiperkolesterol 1.2 Unstable pemeriksaan dan
emia Angina Farmakologis terapi serta
RPS : - Riwayat sering Pectoris - Infus RL 14 prognosis dari
- Nyeri dada pada makan (UAP) tpm penyakit pasien
bagian tengah berlemak (+) Anti-angina
dirasakan sejak 5 - EKG : ST - ISDN SL  Menjelaskan
hari SMRS. Nyeri depresi di lead 3 x 5 mg kepada pasien dan
dada dirasakan V3-V6 Beta Blocker keluarga mengenai
seperti tertindih - Cholesterol - Bisoprolol komplikasi dari
dan menjalar Total : 285 10mg 0-1-0 penyakit
sampai ke mg/dL Calcium
punggung. Nyeri - Cholesterol channel  Menghimbau
dada dirasakan LDL : 199 blockers kepada pasien
hilang-timbul. mg/dL - Amlodipine untuk mengurangi
sebelumnya Durasi 10mg 1x1 konsumsi makanan
nyeri ± 30 menit. Anti-platelet berlemak, tinggi
Nyeri dada timbul - Clopidogrel karbohidrat, dan
saat pasien sedang loading dose alkohol, serta
duduk beristirahat. 300 mg (4 memperbanyak
Sebelumnya pasien tablet) konsumsi buah dan
tidak pernah maintenance sayur
mengalami nyeri 75 mg/hari
dada seperti ini selama 12  Menghimbau
- Pasien mengeluh bulan kepada pasien
lemas dan muncul untuk rajin untuk
 keringat dingin 2. Dislipide- 2.1 - Profil - Profil Lipid melakukan
serta mengeluhkan mia Dislipidemia Lipid Non- - BB aktivitas fisik
dadanya terasa farmakologis: intensitas sedang,
berdebar-debar - Diet rendah seperti menyapu
- Selain itu pasien lemak halaman,
juga mengeluhkan - Aktivitas membersihkan
sesak (+) dirasakan fisik rumah, atau
bersamaan dengan intensitas berdansa selama 30
timbulnya nyeri sedang menit per hari
dada
- BAB dan BAK Farmakologis  Menjelaskan
normal - Atorvastatin bahwa pasien harus
RPD : 20 mg 0-0-1 mengkonsumsi
Riwayat menderita obat sesuai
penyakit yang sama (-) petunjuk dokter
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Alergi obat (-)
RPK : Riwayat
menderita penyakit
yang sama (-)
R. Pengobatan : -
RPSos:
Merokok (-)
Alkohol (-)
Sering mengkonsumsi
makanan berlemak (+)

Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Kompos mentis
BB: 60 kg
Tensi: 130/90 mmHg
Nadi 114x/menit,
teraba kuat
RR 28x/menit
Suhu axila 36o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/+
Pembesaran KGB (-)
Peningkatan JVP (-)
Thoraks :
- Inspeksi : bentuk
dada notmal,
simetris, ictus
cordis tak tampak
- Palpasi : fremitus
normal, ictus cordis
tidak kuat angkat,
thrill (-)
- Perkusi : sonor di
kedua lapang paru
- Auskultasi :
Cor : S1 S2
tunggal, tdk ada
suara tambahan
Pulmo : ves +/+ wh
-/-,
Rh -/-
Abdomen :
- Inspeksi : besar dan
ukuran perut normal
- Auskultasi : bising
usus (+) normal
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : nyeri
tekan (-), Hepar
dan lien tidak
teraba
Ekstremitas : Akral
hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan
Penunjang
Lab (19/01)
Cholesterol Total : 285
mg/dL
Cholesterol LDL : 199
mg/dL
BUN : 12,7 mg/dL
Kreatinin : 0,8 mg/dL
eGFR : 104,5
mL/min/1.73 m2
Asam urat : 6,1 mg/dL
GDP : 86 mg/dL

EKG : sinus takikardi

114x/menit, ST depresi
di lead V3-V6
(terlampir)