RESPONSI

Efusi Pleura

Pembimbing
dr. Ardhi Bustami, Sp.PD

DisusunOleh :
Muhammad Faruq Azmi

201820401011155

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2020
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Puji syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan berkat dan rahmat-Nya kepada penulis,
sehingga penulis dapat menyelesaikan responsi di Bagian Ilmu Penyakit Dalam dengan judul
“Efusi Pleura”.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada semua pihak,
rekan sejawat, dan terutama dr. Ardhi Bustami, Sp.PD selaku dokter pembimbing yang telah
meluangkan waktunya untuk membimbing, memberi saran, dan petunjuk sehingga penulis
dapat menyelesaikan penyusunan responsi ini dengan baik.
Penulis menyadari bahwa responsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu,
penulis mohon maaf yang sebesar-besarnya. Penulis mengharapkan kritik dan saran demi
memperbaiki kekurangan atau kekeliruan dalam responsi. Semoga responsi ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kediri, Februari 2020

Penulis
Muhammad Faruq Azmi/201820401011155

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. L Tanggal Periksa : 03 Februari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sumberkembar, Dampit
Pekerjaan : Wiraswasta

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn. L, Laki-laki, 45 th - Laki-laki, 45 th - Efusi Pleura 1.1 Efusi Pleura - Pemeriksan - MRS - Keluhan - Menjelaskan
KU: Sesak - Sesak 1 bulan Dextra Sinistra sitologi - Infus RL 20 tpm - TTV penyakit yang
RPS : - Batuk 1 bulan cairan - Efek samping diderita dan
- Pasien mengeluh sesak - Pmx fisik : pleura Farmakologis obat Tatalaksana
sejak 1 bulan yang lalu,  Palpasi - Foto Thorax - Inj. Cefotaxim kepada pasien
sesak dirasakan Fremitus taktil 2x1 gr dan keluarga
memberat sejak 1 hari - Ambroxol 30 mg - Menjelaskan
dextra sinistra
3x1 tab
SMRS meningkat kepada pasien
- Codein 20 mg 3x1
- Keluhan disertai batuk,  Perkusi untuk
tab
tidak berdahak, tidak ada Sonor/Sonor mengkonsumsi
darah Redup/Redup Non farmakologis makanan-
- Nyeri dada saat bernafas  Auskultasi - Konsul Sp.P makanan yang
disangkal Vesikuler ↓/↓ bergizi untuk
- Penurunan berat badan meningkatkan
signifikan tidak ada, daya tahan
keringat saat malam hari - tubuhnya
tidak ada. - Menjelaskan
- Demam tidak ada, mual kepada pasien
muntah tidak ada, BAB untuk
dan BAK normal beristirahat dan
tidur cukup
RPD: selama di rumah
- DM disangkal sakit
- HT disangkal - Menjelaskan
- Pengobatan TB 6 bulan prognosis
disangkal penyakit

RPK:
Tidak ada keluarga yang
mengalami keluhan serupa
RSos :
- Riwayat merokok ada
sejak usia ± 20 tahun,
berhenti saat sakit,
konsumsi alkohol (-)

Riw. Alergi: -

Riw. Operasi: -

Pemeriksaan fisik
KU: CM
GCS : 456

TTV:
- TD: 120/80 mmHg
- N: 90 x/menit, reguler,
kuat
- RR: 26x/menit
- T: 36,6ºC

Kepala:
A/I/C/D -/-/-/-
Leher:
Pembesaran KGB (-),
peningkatan JVP (-)

Thorax:
Pulmo
Inpeksi : bentuk dan ukuran
dada normal, pergerakan
dinding dada simetris, jejas
(-)
Palpasi : Ekspansi dinding
dada simetris, Fremitus
taktil dextra sinistra
meningkat, Nyeri tekan (-).
Perkusi : Sonor/Sonor
Redup/Redup
Auskultasi : Rh -/-
Wh -/-
Vesikuler ↓/↓

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak
nampak
Palpasi : Iktus teraba, tidak
kuat angkat, Thrill (-)
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi: bentuk dan ukuran
normal
Palpasi: Hepar lien tidak
teraba, nyeri tekan di 9
regio (-)
Perkusi: Timpani
Auskultasi: Bising usus (+)
normal

Ekstremitas: akral hangat,

edema -/-, CRT < 2 detik