GEJALA KLINIS

Sebagian besar pasien adalah anak-anak yang datang dengan keluhan nyeri leher dan
kekakuan. Pada kasus-kasus yang terabaikan, abses retrofaringeal dapat menyebabkan
kesulitan untuk menelan dan pembengkakan pada bagian samping leher. Leher teraba
sangat lunak dan seluruh gerakannya terbatas saat diperiksa. Pada kasus yang
terlambat ditangani akan tampak kifosis yang sangat jelas, abses fluktuatif di leher dan
pembengkakan retrofaringeal. Periksa juga adanya defek neurologis pada ekstremitas.

1
 17.12 Tuberkulosis. Anak
ini telah mengeluhkan
adanya nyeri dan
kekakuan leher selama
beberapa bulan. Baru
kemudian dia dibawa ke
klinik dalam keadaan
terdapat benjolan di sisi
lehernya, yang
merupakan tipikal abses
tuberkulosis.
 TATALAKSANA
 Manajemen tuberkulosis vertebrae servikal diawali dengan obat
anti tuberkulosis (OAT) dan imobilisasi leher menggunakan
cervical brace atau plaster cast selama 6-18 bulan.
 Manajemen operatif. Debridemen bagian tulang yang nekrotik dan
fusi vertebrae servikal anterior menggunakan bone graft dapat
ditawarkan sebagai pengganti imobilisasi jangka panjang
menggunakan brace atau cast. Indikasi operasi yang lebih urgen
adalah: (1) drainase abses retrofaringeal, (2) dekompresi pada
medula spinalis yang dalam bahaya, (3) memfusikan vertebrae yang
tidak stabil.
Rheumatoid Arthritis
 Vertebrae servikalis dapat sangat terpengaruhi pada 30% kasus
theumatoid arthritis. Ada tiga jenis lesi yang umum ditemukan: (1)
erosi sendi atlanto-axial dan ligamen transversa, yang menyebabkan
instabilitas;
 (2) erosi artikulasio atlanto-oksipital, sehingga odotoid peg dapat
terangkat ke foramen magnum (cranial sinkage)
 (3) erosi pada facet joint di regio mid-servikal yang seringkali berakhir
pada fusi, tapi tidak jarang juga menjadi subluksasi. Ditambah lagi,
osteoporosis sering terjadi akibat penyakit ini, atau akibat terapi
kortikosteroid atau akibat keduanya.
 Komplikasi neurologis jarang terjadi, mengingat besarnya perpindahan
(displacement) yang seringkali lebih dari 1 cm. Akan tetapi komplikasi
neurologis tetap dapat terjadi, terutama pada kasus yang berlangsung
sejak lama, akibat kompresi mekanis pada medula spinalis oleh
pembentukan jaringan granulasi atau thromboisis arteri vertebral
(walau sangat jarang).
 GEJALA KLINIS
 Pasien biasanya adalah wanita yang datang dengan rheumatoid arthritis tingkat lanjut. Pasien akan
mengeluhkan nyeri leher dan pergerakannya tampak terbatas dengan jelas. Gejala kompresi nerve root
dapat bermanifestasi pada ekstremitas atas; gejala yang lebih jarang dikeluhkan adalah kelemahan ekstremitas
bawah dan gejala UMN akibat kompresi medula spinalis. Selain itu, mungkin juga dapat ditemukan gejala
insufisiensi vertebro-basilar seperti vertigo, tinnitus, dan gangguan visus. Pada beberapa pasien, yang tidak
menyadari adanya defisit neurologis apapun pada dirinya, terdapat gangguan sensoris ringan dan gejala
traktus piramidalis (mis. Peningkatan refleks yang abnormal (abnormally brisk reflexes)) pada saat diperiksa
dengan teliti.
 Kelemahan general dan keteribatan sendi perifer dapat menyembunyikan tanda-tanda terjadinya myelopati.
Dapat ditemukan adanya Lhermitte Sign, yaitu rasa tersengat aliran listrik pada vertebrae saat memfleksikan
leher. Kejadian kematian mendadak akibat kompresi neurologis yang fatal sangat langka.
 X-Ray. X-Ray akan menunjukkan fitur dari erosive arthritis, biasanya pada beberapa level. Atlanto-axial
isntability dapat terlihat pada foto lateral yang diambil pada posisi fleksi dan ekstensi; pada posisi fleksi, arkus
anterior atlas bergerak maju meninggalkan jarak sebesar 5 mm atau lebih antara bagian belakang arkus
anterior dan prosesus odontoid; subluksasi berkurang pada posisi fleksi. Atlanto-occipital erosion lebih susah
untuk dilihat, akan tetapi tomografi lateral dapat menunjukkan keadaan odontoid terhadap foramen
magnum.pada keadaan normal, ujung odontoid berada kurang dari 5 mm di bawah garis McGregor (garis
antara ujung posterior palatum durum dan bagian terendah oksiput); pada erosive arthritis ujung odontoid
dapat berada 10-12 mm di atas garis ini. Foto posisi fleksi dapat menunjukkan adanya subluksasi anteror
pada regio mid-servikalis.
 TATALAKSANA
 Walaupun gambaran radiologisnya tampak sangat parah, komplikasi neurologis yang
serius jarang terjadi. Rasa nyeri biasanya dapat berkurang dengan penggunaan collar.
 Indikasi operasi stabilisasi pada vertebrae servikalis adalah (1) nyeri yang berat dan
menetap, dan (2) gejala neurologis dari kompresi nerve root atau atau medula
spinalis. Arthrodesis (biasanya posterior) dilakukan dengan cara bone grafting diikuti
dengan halo body cast, atau dengan melakukan internal fixation (posterior wiring
atau rectangular fixator) dan bone grafting. Cervical brace digunakan selama 3 bulan
post operaso; akan tetapi jika tampak instabilitas dan operasi fiksasi yang dilakukan
masih belum pas, mungkin diperlukan penggunaan halo jacket. Pada pasien dengan
penyakit yang sudah sangat lanjut dan mengalami perubahan akibat erosi yang berat,
mortalitas dan morbiditas postoperatif menjadi sangat tinggi. Hal inilah yang
dijadikan pertimbangan untuk melakukan operasi pada tahap awal penyakit;
‘impending neurological deficit (defisit neurologis mengancam)’ didiagnosis melalui
gejala atlanto-axial dan subluksasi pada x-ray, juga migrasi odontoid ke atas atau
subluksasi subaksial vertebrae (subaxial vertebral subluxation) dengan bantuan CT
Scan, myelografi atau gambaran kompresi medula spinalis atau batang otak pada MRI.
ANKYLOSING SPONDILITIS
 Ankylosing spondilitis adalah seronegative spondyloarthropathy yang paling
sering mempengaruhi vertebrae servikalis. Nyeri leher dan kekakuan terkadang
muncul beberapa tahun setelah onset nyeri punggung. Leher menjadi kaku dan
kifosis secara bertahap, walau terkadang ada gerakan yang masih dapat
dipreservasi pada sendi atlanto-oksipital dan atlanto-akisal.
 Deformitas ‘chin-on’chest’, atau ketidakmampuan untuk mengangkat kepala
cukup tinggi untuk melihat 10 langkah ke depan adalah indikasi dilakukannya
osteotomi.
 Vertebrae yang mengalami ankylosing bersifat osteoporotik sehingga rentan
terhadap fraktur. Pasien dengan akylosing spondilitis dan nyeri leher yang
meningkat harus dianggap mengalami fraktur leher hingga terbukti bukan
(dengan menggunakan bone scan atau MRI jika foto polos menunjukkan
gambaran normal). Keadaan yang membahayakan saraf serng terjadi. Fraktur
yang displaced membutuhkan reduksi tertutup yang hati-hati menggunakan halo
traction diikuti oleh halo vest immobilization. Operasi memiliki derajat
komplikasi yang tinggi.
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Lemas
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 5 hari SMRS. Pasien juga merasa pusing. Pusing
dirasakan berputar sejak 5 hari SMRS selain itu pasien juga mengeluhkan muncul benjolan pada
dubur, muncul pertama kali sejak 25 tahun yang lalu. Benjolan yang muncul dapat kembali secara
spontan tetapi sejak 1 bulan yang lalu benjolan tidak dapat kembali spontan melainkan harus
didorong dengan jari. Selain itu pasien juga mengeluhkan bab bercampur darah berwarna merah
segar. Sebelum MRS pasien BAB setiap pagi dengan posisi jongkok dan terbiasa mengejan saat
BAB karena feses keras. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada benjolan. Demam (-), mual(-)
muntah (-), nyeri perut (-), penurunan berat badan (-). BAK normal
11
TORTIKOLIS SPASMODIK
 Bentuk paling umum dari distonia fokal ini memiliki karakteristik
berupa gerakan memutar involunter atau gerakan klonik pada leher.
spasme yang terkadang dipicu oleh gangguan emosional atau usaha
untuk mengkoreksi posisi kepala. Leher memiliki postur yang
abnormal, bahkan pada saat istirahat. Dagu biasanya berputar ke
salah satu arah dan menghadap ke atas; bahu pada sisi tersebut
mungkin mengalami elevasi. Pada beberapa kasus, kontraksi otot
involunter merambat ke daerah lain sehingga kondisinya terungkap
sebagai bentuk distonia yang lebih general.
 Penyebab pasti dari penyakit ini masih belum diketahui, tapi beberapa
kasus diasosiasikan dengan ganglia basalis. Memperbaiki kondisi ini
sangatlah sulit. Berbagai obat, termasuk antikolinergik, telah
digunakan, namun tingkat kesuksesannya masih rendah. Beberapa
pasien merespon injeksi lokal toxin botulinum ke muskulus
sternomastoid dengan baik.
 17.14 Tortikolis
spasmodik. Usaha untuk
mengkoreksi posisi
kepala akan
mendapatkan hambatan
yang sangat besar.
Deformitas yang terjadi
dapat membuat pasien
resah.
CATATAN MENGENAI APLIKASI ANATOMI
 Leher memiliki kecembungan anterior yang lembut (gentle anterior convexity) pada posisi
tegak lurus; bentukan lordosis yang natural ini dapat diluruskan, tapi tidak dapat benar-benar
dibalik (dicembungkan .red), bahkan dalam posisi fleksi, kecuali jika terjadi abnormalitas.
 Terdapat enam pasang nerve roots yang melewati foramina intervertebralis (yang relatif
sempit), pasangan pertama lewat antara oksiput dan C1, dan yang kedelapan lewat antara
vertebrae C7 dan T1; sehingga setiap segmental root mulai dari yang pertama hingga yang
ketujuh berada di atas vertebrae dengan angka yang sama. Jadi, jika ada lesi antara C5 dan C6,
maka radix ke-6 akan mengalami kompresi.
 Diskus intervertebralis berada berdekatan dengan nerve root yang keluar lewat foramina;
sehingga herniasi yang kecil sekalipun lebih dapat memunculkan root symptoms (parestesi
shoulder girdle dan ektremitas atas) dibandikan nyeri leher. terlebih lagi, degenerasi diskus
diasosiasikaln dengan pembentukan spur pada bagian posterior corpus vertebrae dan pada
facet joints yang berkaitan; hal ini mnyebabkan penekanan pada foramen intervertebralis yang
memperangkap nerve root penting untuk diingat bahwa ‘root pain´saja (mis.nyeri pada bahu
dan lengan) tidak selalu memastikan adanya iritasi pada nerve root; karena nyeri ini dapat
merupakan referred pain dari facet joint atau struktur lunak yang berada di sekitarnya.
Parestesia, hilangnya kemampuan motorik dan sensoris saja bukan merupakan bukti pasti
adanya kompresi nerve root.
 Gerakan yang bisa dilakuakn oleh sendi atlanto-oksipital
adalah mengangguk dan memiringkan kepala (lateral flexion);
sendi atlanto-oksipital tidak bisa melakukan rotasi, dan pada
saat terjadi rotasi, atlas dan kepala bergerak sebagai satu
kesatuan. Gerakan yang bisa dilakukan oleh vertebrae
lainnya adalah fleksi, ekstensi dan miring ke dua sisi; facet
joint memfasilitasi terjadinya dislokasi dan subluksasi tanpa
fraktur, hal ini merupakan displacement yang biasanya
dicegah oleh ligamen posterior yang kuat.
TERIMA KASIH