Laporan Kasus

18 november 2019

Muhammad Faruq Azmi

201820401011155

Pembimbing : dr Yuswar Nurullah,

Sp.B

SMF BEDAH RS BHAYANGKARA KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
1. IDENTITAS
 Nama : Ny. I
 No. RM : 30 08.28
 Umur : 29 tahun
 Jenis Kelamin : Wanita
 Alamat : Desa Krandang Kecamatan Kras Kabupaten
Kediri
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Perawat Klinik Dokter gigi

2
ANAMNESIS
 Keluhan Utama  Benjolan di leher kanan dan kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):

Pasien datang di Poli Bedah RS Bhayangkara Kediri 15 Oktober 2019 dengan

keluhan terdapat benjolan di leher kanan dan kiri yang baru diketahuinya sejak
2 bulan SMRS. Benjolan dirasakan awalnya sebesar ± 1 cm dan bertambah
besar sampai sekarang sebesar 3 cm. Pasien mengatakan bahwa benjolan
tersebut tidak terasa nyeri, namun pasien merasa terganggu dengan adanya
benjolan tersebut. Gemetar (-), jantung berdebar cepat (-) berkeringat banyak
(-) 3
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): Ibu pasien menderita hipertiroid
Riwayat Sosial (RS):
Pasien merupakan Perawat di suatu klinik dokter gigi di kediri
3. Pemeriksaan fisik

5
Status General
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 88x/ menit
 Respirasi : 20x/ menit
 Suhu aksila : 36,50C
6
 Kepala dan leher :A/I/C/D  -/-/-/-
 Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Wh (-/-), Rh (-/-)
 Abdomen : supel
Hepar / lien : tidak teraba
Bising usus : (+)
 Ekstremitas ; akral hangat, kering, merah, edema(-)
Pemeriksan Fisik lokal (Status lokalis) :
Colli
Inspeksi : warna kulit pada benjolan sama dengan warna kulit
normal, tampak benjolan di leher sisi kanan dan kiri, berbatas tegas,
berukuran 3x2 cm, benjolan ikut bergerak ke atas pada saat menelan
Palpasi : teraba massa 3x2 cm, mobile, konsistensi padat kenyal,
permukaan licin, berbentuk bulat, batas tegas. Nyeri tekan (-)
Eritrosi 4.09

Hb 11.4

MCHC 31.8

Trombosit 305

Leukosit 4.6

Lymp 54.6

LED 40

FT4 1.91

TSH <0.005
 4.
Diagnosis

11
Diagnosis
- Struma Nodusa Non Toksik Dextra
Sinistra
Dd
- CA Tiroid
5. Planning

Diagnosis: Histopatologi

Terapi
- MRS
- Inf RL 20 tpm
- Pro dokter spesialis bedah
Monitoring
- Keluhan pasien (benjolan di leher kanan dan
kiri)
TERIMA KASIH