LAPORAN KASUS

ANEMIA APLASTIK

Disusun oleh:
Siti Abila Zebadiah
030.14.177

Pembimbing:
dr. Arif Gunawan, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
PERIODE 14 JANUARI – 23 MARET 2019
 Laporan kasus:
ANEMIA APLASTIK
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Dalam RSUD Karawang periode 14 Januari – 23 Maret 2019

Disusun oleh:
Siti Abila Zebadiah
030.014.177

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Arif Gunawan, Sp. PD selaku pembimbing
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Karawang

Karawang, Januari 2019

dr. Arif Gunawan, Sp.PD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa karena atas berkat,
rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini
yang berjudul “Anemia Aplastik” dengan baik dan tepat waktu. Laporan kasus ini
dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di
RSUD Karawang Periode 14 Januari – 23 Maret 2019. Dalam menyelesaikan laporan
kasus, penulis mendapatkan bantuan dan bimbingan, untuk itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. dr. Arif Gunawan,Sp,PD, selaku pembimbing yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk menimba ilmu dan menjalani Kepaniteraan
Klinik Stase Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Karawang.
2. Staf dan paramedis yang bertugas di RSUD Karawang.
3. Serta rekan-rekan Kepaniteraan Klinik selama di RSUD Karawang.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki kekurangan, maka
dari itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua
pihak agar laporan kasus ini dapat menjadi lebih baik lagi. Semoga pembuatan referat
ini dapat memberikan manfaat, yaitu menambah ilmu pengetahuan bagi seluruh
pembaca, khususnya untuk rekan-rekan kedokteran maupun paramedis lainnya dan
masyarakat pada umumnya.

Karawang, Januari 2019

Penulis
 BAB I
LAPORAN KASUS

Nama : Tn. S

No. RM : 00729697

kelamin : Laki-laki

Usia : 61 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Karawang, 10 November 1957

Alamat : Kalenjaya

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan Terakhir : SMA

Status Pernikahan : Menikah

Tanggal Masuk :Sabtu, 26 Januari 2019 dari Instalasi Gawat

Darurat

Ruangan : Bangsal Rengasdengklok

1.2 ANAMNESIS
Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 28 Januari 2019 pukul 10.00

Keluhan Utama Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan lemas sejak
1 minggu SMRS.

Keluhan Keluhan disertai dengan mual (+), muntah (-), nafsu makan menurun
Tambahan (+), pusing (+), dan meriang (+). Pasien mengatakan bahwa dirinya
mudah memar dan muncul bintik-bintik kemerahan setiap habis
disuntik.
Riwayat Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk
Penyakit rumah sakit. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Sekarang
Keluhan lemas disertai dengan adanya mual tanpa adanya muntah.
Selain itu pasien juga mengakui nafsu makan menurun dikarenakan
rasa mualnya. Menurut pengakuan pasien, setiap kali dirinya merasa
mual dan tidak nafsu makan, badannya langsung terasa lemas. BAB
dan BAK tidak terdapat keluhan.
Riwayat Pasien memiliki riwayat anemia sejak tahun 2018 dan sudah pernah
Penyakit 4 kali dirawat di RSUD Karawang. Pasien juga rutin berobat jalan
Dahulu
seminggu sekali tapi tidak ada perbaikan dan mengaku cukup sering
dirawat di IGD RSUD Karawang setiap kali keluhan lemasnya
muncul.
Riwayat Dalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
Penyakit sama. DM, HT, penyakit ginjal, pemyakit hati, penyakit paru dan
Keluarga
penyakit jantung pada keluarga disangkal.
Riwayat Tidak ada obat – obatan yang dikonsumsi secara rutin.
Pengobatan
Riwayat Pasien mengaku cukup sering makan sayur dan daging merah.
Kebiasaan Merokok, alkohol dan NAPZA disangkal oleh pasien.
1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Kesadaran: Compos mentis

Kesan sakit: Tampak sakit sedang

Tanda vital Tekanan darah: 120/70 mmHg Nadi: 70 x/menit

Respirasi: 20 x/menit Suhu: 37,0°C SpO2: 96%  
Kepala Normosefali, rambut hitam, tidak rontok, terdistribusi merata, tidak
terdapat jejas
Mata: Pupil isokor, reflex pupil +/+, konjungtiva anemis +/+, sklera
ikterik -/-,
Telinga: Deformitas (-), hiperemis (-), oedem (-), serumen (-), nyeri
tekan tragus (-), nyeri tarik (-)
Hidung: Deformitas (-), deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Tenggorokan: Uvula di tengah, arcus faring simetris, T1/T1,
hiperemis (-)
Mulut: Sianosis (-), mulut kering (-), gusi berdarah (-), gusi
hiperemis (-), lidah tidak kotor (-) , plak gigi (-)

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB & pembesara tiroid

Thorax Paru-paru:
Inspeksi: bentuk dada fusiformis, pergerakan dinding dada simetris,
retraksi intercostal (-), sela iga melebar (-), kelainan kulit (-), tipe
pernapasan thorakoabdominal
Palpasi: gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-), benjolan (-),
vocal fremitus tidak melemah atau meningkat di kedua lapang paru
depan dan belakang
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
 normal
Auskultasi: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
Perkusi: batas paru hepar dan batas paru lambung dalam batas
normal
Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi: bentuk cembung, ikterik (-), hiperemis (-), spider nevi (-),
benjolan (-), jejas (-)
Auskultasi: bising usus 3x/menit, arterial bruit (-)
Palpasi: massa (-), nyeri tekan diregio epigastrium (-), hepar dan
lien tidak membesar, ballottement ginjal (-), undulasi (-)
Perkusi: shifting dullness (-), timpani seluruh kuadran

Genitalia Jenis kelamin laki-laki

Ekstremitas Ekstremitas Atas
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat -/-, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/-
Ekstremitas Bawah
Simetris kanan dan kiri, turgor kulit 2 detik, deformitas -/-, CRT < 2
detik, akral hangat -/-, oedem -/-, ptekie -/-, jejas -/-
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (27/01/2019)

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 1,9 g/dL 13,2-17,3
Eritrosit 0,66 x106/µl 4,5-5,9
Leukosit 3,62 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 14 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 6,2 % 40-52
MCV 94 fl 80 – 100
MCH 29 pg 26 – 34
MCHC 31 g/dl 32 – 36
RDW-CV 25,7 % 12,2 – 15,3
KIMIA
Glukosa Darah Sewaktu 136 mg/dl 70 – 110
Ureum 20,4 mg/dl 15,0 – 50,0
Creatinin 0,53 mg/dl 0,60-1,10

Pemeriksaan Laboratorium (28/01/2019)

PARAMETER HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

URINALISIS FISIK / KIMIAWI
Warna Kuning muda Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Sedimen
Epitel Positif 1 /lpk
Leukosit 0-1 /lpb <6
Eritrosit 0-1 /lpb <1
Kristal Negatif
Silinder Negatif
Bakteri Negatif
Berat Jenis 1,000 1,010 – 1,025
pH 5,0 4,80-7,50
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 0,2 E.U/dL 0,2-1,0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif
HEMATOLOGI
Hemoglobin 4,9 g/dL 13,2-17,3
6
Eritrosit 1,66 x10 /µl 4,5-5,9
Leukosit 3,42 x103/µl 4,4 – 11,3
Trombosit 6 x103/µl 150 – 400
Hematokrit 14,6 % 40-52
MCV 88 fl 80 – 100
MCH 30 pg 26 – 34
MCHC 34 g/dl 32 – 36
RDW-CV 17 % 12,2 – 15,3
MORFOLOGI DARAH TEPI
Eritrosit : Hipokrom anisopoikilositosis (mikrosit), normoblast (-)
Leukosit : jumlah menurun, limfosit atipik (-)
Trombosit : jumlah menurun, kelompok trombosit (-), giant trombosit (-)
Kesan : Pansitopenia

1.5 DIAGNOSIS
DD:
• Immune Thrombocytopenia Puerpura
• Limfoma non-Hodgkin
• Multiple myeloma
• Dengue fever
• Gastritis

WD:
• Anemia aplastik

1.6 TATALAKSANA
Ø IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ø Inj Ranitidin 2x1 amp
Ø Inj Ondancentron 3x1 amp
Ø Cek morfologi darah tepi sebelum transfusi
Ø Transfusi PRC 4 labu
1.7 PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad malam
1.8 FOLLOW UP

Hari 1 (27/1/2019)
S Pasien mengeluhkan lemas, nyeri kepala, pusing
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg HR : 83 x/menit SpO2 : 87%
T : 36,3˚C RR : 22 x/menit
Kepala: normocefali, CA +/+, SI -/-
Leher: dbn
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m (-), g (-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-)
Supel

Ekstremitas: AH + + OE - -
+ + - -
A Anemia aplastik
P Transfusi PRC 4 labu
Inj. Ondancentron 3x4 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg

Hari 2 (28/1/2019)
S Pasien mengeluh meriang
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg HR : 88 x/menit SpO2 : 90%
 T : 38,5˚C RR : 20 x/menit
Kepala: normocefali, CA +/+, SI -/-
Leher: dbn
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m (-), g (-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-)
Supel
Ekstremitas: AH + + OE - -
+ + - -
A Anemia aplastik
P IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x4 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
 Hari 3 (29/10/2018)
S Pasien mengeluh merasa lemas dan mual, tidak ada muntah
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/70 mmHg HR : 114 x/menit SpO2 : 88%
T : 37,4˚C RR : 20 x/menit
Kepala: normosefali, CA +/+, SI -/-
Leher: dbn
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m (-), g (-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-)
Supel
Ekstremitas: AH (+) OE - -
- -
A Anemia aplastik
P IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x4 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Ambroxol 3x1
 Hari 4 (30/1/2019)
S Pasien mengaku sesak saat batuk, batuk kering, dan tidak nafsu makan.
O Keadaan umum: Tampak sakit ringan
Kesadaran: Compos Mentis
TD : 120/80 mmHg HR : 77 x/menit SpO2 : 90%
T : 36,8 ˚C RR : 20 x/menit
Kepala: normocefali, CA +/+, SI -/-
Leher: dbn
Thorax: Pul: SNV +/+, Rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: BJ I/II reg, m (-), g (-)
Abdomen: BU (+), Nyeri tekan (-)
Supel
Ekstremitas: AH (+) OE - -
- -
A Anemia aplastik
P IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x4 mg
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Inj. Dexamethasone 2x5 mg
Lasix 1x1
 BAB II
ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan lemas disertai dengan adanya mual tanpa adanya muntah. Lemas
dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Selain itu pasien juga mengakui
nafsu makan menurun dikarenakan rasa mualnya. Menurut pengakuan pasien, setiap
kali dirinya merasa mual dan tidak nafsu makan, badannya langsung terasa lemas.
BAB dan BAK tidak terdapat keluhan.
Pasien memiliki riwayat anemia sejak tahun 2018 dan sudah pernah 4 kali
dirawat di RSUD Karawang. Pasien juga rutin berobat jalan seminggu sekali ke poli
penyakit dalam dan mengaku cukup sering dirawat di IGD RSUD Karawang setiap
kali keluhan lemasnya muncul. Penyakit hipertensi, DM, penyakit jantung, penyakit
paru, penyakit ginjal, dan penyakit hati disangkal. Pasien juga menyangkal adanya
alergi makanan maupun riwayat alergi obat.
Konsumsi obat rutin dengan atau tanpa resep dokter disangkal oleh pasien.
Pasien rutin mengkonsumsi sayur dan daging merah. Kebiasaan merokok, minum
alkohol, penggunaan NAPZA dan olah raga teratur disangkal oleh pasien.

3.1 DASAR DIAGNOSIS

2.1.1 Temuan Pemeriksaan
1. Anamnesis
Pada anamnesis didapatkan:
• Pasien datang dengan lemas sejak 7 hari SMRS. Keluhan dirasakan
timbul secara tiba-tiba, terus menerus, dan memberat.
• Keluhan disertai rasa mual dan penurunan nafsu makan.
• Tidak ada perdarahan aktif.
• Tidak ada keluhan serupa pada keluarga.
2. Pemeriksaan Fisik
• Tekanan darah: 120/70 mmHg
• Nadi: 88 x/menit
• Respirasi: 20 x/menit
• Suhu: 38,5°C
• SpO2: 90%

3. Pemeriksaan Penunjang
§ Pada pemeriksaan hematologi rutin dan kimia, ditemukan kadar:
§ Hb 1,9 g/dL
§ Leukosit 3,62 x103/  µl  
§ Trombosit 14 x103/  µl
• Pada pemeriksaan morfologi darah tepi, didapatkan kesan pansitopenia.

Rencana Penjajakan pada pasien:

• Pemeriksaan feses rutin
• Aspirasi sumsum tulang